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Le Journal des psychologues

2006/2 (n° 235)


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La publication du Livre noir de la psychanalyse, les expertises de I’Inserm ou encore la loi sur les psychothérapies dénotent une volonté politique affirmée en matière de santé mentale. Mais quelle est-elle réellement ? Une volonté de refondre les formations universitaires ? À partir d’une efficacité supposée de certains traitements à courte durée, d’accroître la médication pour la prise en charge de la souffrance psychique ? Retour sur cette actualité.

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Avant l’été 2005, nous étions plusieurs à être informés de la publication d’un Livre noir de la psychanalyse. Sans que nous ayons eu le manuscrit entre les mains, des journalistes nous avaient même demandé nos réactions, car, après tout, il s’agissait de thèses déjà connues et, pour l’essentiel, d’articles déjà publiés et compilés par un nouvel éditeur. Nous ne nous attendions certes pas à un déchaînement médiatique à ce propos, car le titre, plutôt de mauvais goût, et le contenu, vidant une fois de plus l’éternel sac à venin de sempiternels ennemis de la psychanalyse, ne laissaient pas prévoir beaucoup d’intérêt. C’était mal évaluer que cette médiocre compilation faisait partie d’une stratégie d’ensemble destinée à remodeler le paysage de la santé mentale en France, à la faveur de la nouvelle loi sur l’exercice de la psychothérapie.

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Le contenu du livre lui-même ne mérite pas un débat, car il ne contient aucune thèse scientifique qui mériterait d’être discutée. Il existe de nombreux articles d’historiens attaquant les thèses et les méthodes de Freud, mais d’autres historiens ont déjà montré depuis longtemps la relativité de ces critiques. Il existe aussi des développements sur les théories comportementalistes, qui ne sont pas bien nouvelles et ne méritent pas beaucoup plus d’attention que celle de Pavlov. Naturellement, la puissance du transfert étant ce qu’elle est, nul ne disconviendra que certains comportementalistes charismatiques puissent obtenir des résultats. À Lourdes, aussi, on peut enregistrer tous les jours des succès thérapeutiques, et cela n’a rien pour surprendre un psychanalyste un peu averti. Il n’y a rien d’étonnant à ce que la suggestion fonctionne de temps en temps et puisse même faire état de succès éclatants (par exemple, Hitler a été soigné par l’hypnose en 1918, thérapie qui a entraîné chez lui un revirement de personnalité fracassant). L’ensemble de ce livre ne mérite donc pas discussion : il serait plutôt justiciable d’un procès en diffamation, comme nous l’ont confirmé plusieurs amis avocats. Non seulement Freud est traité d’escroc, de faussaire et de menteur, mais les psychanalystes, dans leur ensemble, sont accusés de génocide contre les toxicomanes : ils seraient responsables de la mort d’au moins dix mille d’entre eux, parce qu’ils ne se seraient pas prononcés en faveur des traitements substitutifs (ce qui est totalement faux). De même, les psychanalystes auraient bataillé pour considérer l’homosexualité comme une maladie mentale, ce qui est également totalement faux, puisque ce sont, en réalité, les psychiatres américains qui ont soutenu cette position il y a trente ans. Un amalgame est ainsi fait malhonnêtement entre psychiatres et psychanalystes. Autre exemple de diffamation : la façon dont les psychanalystes se comporteraient avec les parents d’autistes, en les culpabilisant. Mais jamais un psychanalyste ne cherche à culpabiliser personne ; ce sont, au contraire, les patients qui, spontanément, se sentent coupables de ce qui leur arrive et coupables aussi de ce qui peut arriver de terrible à leurs enfants. Des accusations pareilles sont presque incroyables, lorsque l’on pense aux méthodes de rééducation torturantes que certains comportementalistes infligent aux enfants autistes. Bref, il y avait largement matière à un procès en diffamation, car c’était l’ensemble d’une discipline qui était attaqué et non certains psychanalystes qui auraient commis des erreurs. Mais l’ensemble des associations psychanalytiques a préféré ne pas faire de procès, ne voulant pas faire de publicité inutile à ce torchon. Malheureusement, un certain nombre de journalistes ont voulu s’emparer de cet ouvrage qui, à d’autres moments de l’actualité, serait peut-être resté aussi inaperçu que d’autres livres noirs. Depuis, l’insistance médiatique amène à penser que ce Livre noir tombe en même temps qu’une série de rapports de l’Inserm qui, eux aussi, considèrent la psychanalyse comme déjà enterrée. Si l’on veut aller au fond du problème, il faut donc plutôt considérer les thèses de ces rapports de I’Inserm.

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Les dernières expertises de I’Inserm sur la santé mentale orientent tendancieusement les politiques de santé et de formation professionnelles.

Des expertises orientées

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Des « expertises collectives » ont été initiées en 1993 par I’Inserm à la suite de l’affaire du sang contaminé. La fiabilité de leurs résultats émanait d’une exigence : l’indépendance des chercheurs et la rigueur de leurs méthodes, de même que la mobilisation des savoirs de la communauté scientifique concernée. En a-t-il été ainsi pour les derniers rapports concernant la santé mentale ? Pour des motifs convergents, l’expertise sur le dépistage et la prévention des troubles mentaux chez l’enfant et l’adolescent en 2002, puis celle sur l’efficacité comparée des psychothérapies en 2004 et, enfin, celle sur les troubles des conduites de l’enfant en 2005 ont soulevé une inquiétude croissante, bien au-delà des professionnels concernés.

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Habituellement, I’Inserm s’assure de l’indépendance des experts, mais est-ce le cas, lorsque ces derniers sont tous partisans du même modèle médical d’évaluation ? L’origine organique neurologique de la souffrance psychique a été tenue pour établie, alors que cette hypothèse est constamment contredite depuis plus d’un siècle, y compris par les derniers Prix Nobel de neurosciences. Il en découle un mode d’évaluation médicale et des solutions psychorééducatives et pharmacologiques. Une expertise garantit son impartialité en tenant compte des principales méthodologies traitant une question. Cela aurait pu être le cas, en dépit de l’appartenance des experts à un seul courant. Mais la littérature psychanalytique a été passée sous silence. Lorsque l’expertise y a fait allusion, la définition du référentiel psychanalytique est caricaturale, et sa confusion avec des techniques psychodynamiques hétérogènes, sinon hétéroclites, révèle un manque de rigueur étonnant. Les psychanalystes ont été écartés des enquêtes, au prétexte que leur méthodologie ne correspondait pas à celle des experts. Les psychiatres d’exercice privés qui, à plus de 80 %, pratiquent des psychothérapies psychanalytiques n’ont pas davantage été consultés. Non seulement ces rapports ont été rédigés par les experts d’un seul courant, qui est loin d’être le plus représentatif en France, mais ils l’ont de plus été sur la base d’un choix de travaux effectués en grande partie dans des pays anglo-saxons, et souvent sans données épidémiologiques fiables. Les experts ont ignoré le problème des populations étudiées. Ils n’ont pas tenu compte de l’hétérogénéité de leurs composants et de la spécificité de leurs rationalités procédurales. Ces travaux s’inscrivent dans la logique d’évaluation du Dsm-iv, alors même que les rédacteurs de ces classifications psychiatriques, réunis en 2002 à Londres, ont eux-mêmes suspendu jusqu’en 2010 la publication d’une nouvelle version, faute d’un accord minimal sur les critères scientifiques.

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La réponse des expertises s’est avérée préinscrite dans la manière de traiter les questions, sans garanties d’évaluation suffisantes. Les expertises ont accompli ce que la composition de ses membres et sa méthode laissaient prévoir : cherchant à faire passer un postulat idéologique pour un énoncé scientifique, elles veulent installer dans l’opinion et au sein des instances de décision un point de vue selon lequel la réduction de l’être humain à une entité biologique s’avère une donnée scientifique. Il s’est ensuivi que seules les pratiques comportementales et pharmacologiques ont été considérées comme efficaces. Avec cette méthodologie tronquée, la singularité du sujet dans sa relation à sa famille et à son milieu socioculturel a été ignorée. L’éventail complexe et diversifié des méthodes de soutien, d’écoute et de psychothérapie, a été passé sous silence, alors même que les publications dans ce domaine abondent.

tcc, psychothérapies et psychanalyse

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L’expertise sur l’efficacité comparée des psychothérapies a cherché à orienter les formations universitaires.

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L’Inserm a-t-il véritablement comparé les rééducations comportementales, les techniques psychothérapiques et la psychanalyse, ou bien a-t-il ignoré les critères et les méthodes qui ne correspondaient pas à un choix préétabli ? Les thérapies comportementalo-cognitivistes sont des techniques de conditionnement, comme l’indique elle-même l’Association française des thérapies comportementales et cognitives (Aftcc) [1][1] Il s’agit » d’un nouvel apprentissage […] ; elles ont.... Ce ne sont donc pas des psychothérapies.

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La rééducation relève du conditionnement neuronal, comme pour n’importe quel apprentissage automatisé, et elle est sans rapport avec le conflit psychique. Un deuil, par exemple, n’est pas davantage une « erreur d’apprentissage » qu’une phobie. On ne peut mettre sur le même plan des méthodes de rééducation et un travail psychique permettant la libération des vécus traumatiques entraînant des symptômes. La méthode psychanalytique ne se compare ni à des conditionnements nerveux ou comportementaux ni à l’administration de médicaments. Pourtant, l’expertise a prétendu démontrer la supériorité des thérapies cognitivo-comportementalistes sur la psychanalyse et les psychothérapies relationnelles, alors que ces approches procèdent de logiques trop dissemblables pour pouvoir être comparées.

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Cette partialité a amené le ministre de la santé à retirer du site du ministère ce rapport, qui continue pourtant d’engendrer une idéologie partisane prédisposant l’opinion à une réorientation des formations universitaires et de la santé mentale, au nom de l’efficacité et d’un moindre coût. En effet, les thérapies comportementalo-cognitivistes s’octroient la réputation d’être plus rapides et moins chères. Promettre la guérison d’une phobie en quelques séances manque de sérieux pour n’importe quel clinicien [2][2] Il s’agit » d’un nouvel apprentissage […] ; elles ont.... Ce résultat ne saurait être atteint, sauf si une telle thérapie comportementale est accompagnée de la prise de médicaments, qui endorment l’angoisse et occultent les problèmes. Le comportementalisme et le médicament sont d’ailleurs conseillés conjointement par les expertises de I’Inserm. De même, l’impression et la diffusion des prospectus des thérapies comportementalo-cognitivistes sont généralement assurées par des laboratoires pharmaceutiques. Si l’on considère que l’efficacité comportementale est liée à la prise de psychotropes, elle est en réalité plus longue et beaucoup plus coûteuse pour la société et la Sécurité sociale. Elle conduit à prescrire des tests et des médicaments dans des proportions extraordinaires et croissantes, sans effet sensible sur les problèmes. L’énorme quantité de psychotropes distribués sans discernement à toutes les catégories et à tous les âges de la population pose désormais un problème supplémentaire et engendre sa propre souffrance psychique [3][3] On se référera au travail d’expertise solide et documenté,.... Les médicaments ont certes permis des progrès importants, en particulier par rapport aux hospitalisations, mais ils ne traitent pas la cause de la souffrance, ils la masquent et la font donc durer. Cette souffrance s’est en outre accrue, dans la mesure où les spécialistes compétents se sont raréfiés et que leur formation a été réduite à la biologie sous la pression des mêmes lobbies. En quelques décennies, les murs de l’asile se sont seulement déplacés et ont été remplacés par une toxicomanie légale financièrement coûteuse pour la société et néfaste pour le lien social et éducatif.

Vers une surmédicalisation de la souffrance psychique

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L’expertise sur les troubles des conduites de l’enfant cherche à orienter la politique de santé vers la répression et la médicamentation. Cette expertise a pris la suite des théories médicales déterministes de la fin du xixe siècle sur le criminel né [4][4] Le psychiatre criminologiste C. Lombroso est le premier.... La génétique [5][5] De nombreux généticiens sont d’ailleurs indignés que..., les risques familiaux, la grossesse de la mère, sont appelés en renfort, sans compter les considérations sur « l’élevage occidental » et la proposition de faire des recherches sur les modèles animaux. Les troubles concernés requièrent des traitements psychologiques et sociaux. On ne saurait prétendre, à ce jour, à une causalité biologique qu’à la condition idéologique de vouloir « naturaliser » les troubles des conduites comme les problèmes sociaux pour mieux méconnaître ce qu’ils doivent à la culture et à l’histoire d’un sujet. Dans les suites de l’expertise de 2003, le rapport affirme sans enquête épidémiologique qu’un enfant sur huit souffre de trouble mental et que 5 % à 9 % des jeunes âgés de quinze ans seraient atteints de « troubles des conduites » [6][6] « Le trouble des conduites » reprend à son compte la.... Cette notion vague de « troubles des conduites » réduit des critères psychosociaux, insuffisamment affinés, à une définition et une solution médicales. La délinquance, le crime, la désinsertion, constituent des problèmes de société. Le rapport postule, au contraire, une détermination psychomédicale du crime, au demeurant confuse, qu’il faudrait dépister précocement chez des sujets réduits à la dimension de malades [7][7] Cette expertise est d’autant plus contestable qu’aucune.... Ces corrections idéologiques surmédicalisent une souffrance psychique causée ou amplifiée par des difficultés sociales et sociofamiliales. Ainsi, le dépistage précoce des troubles du comportement prétend à une valeur prédictive de la criminalité et d’une « médicalisation de la déviance ». Comme l’indique l’expertise, « le dépistage, la prévention et la prise en charge médicale du trouble des conduites restent insuffisants en France en regard […] du coût pour la société, de l’instabilité professionnelle, de la délinquance, de la criminalité […] [8][8] Ces objectifs ressemblent fortement à la déclaration... ». Sans même attendre les résultats d’une enquête complémentaire, au moins épidémiologique, qui se serait imposée, l’expertise conseille un dépistage dès trente-six mois, des thérapies comportementales et en « deuxième intention » les médicaments qui existent déjà (Ritaline, neuroleptiques thymorégulateurs). Comme les résultats du comportementalisme sont aléatoires, les experts promettent ainsi à la France une situation semblable à celle des États-Unis, où cinq millions d’enfants prennent de la Ritaline.

Un signal d’alerte lancé aux autorités

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Le ministre de la Santé et les pouvoirs publics doivent prendre en considération le point de vue des associations d’universitaires, de psychanalystes et de professionnels. Il faut attirer l’attention des ministres chargés de la Santé et de l’Éducation nationale sur la partialité insistante des rapports précités de I’Inserm. La grande majorité des cliniciens et des universitaires concernés contestent et dénoncent leurs présupposés et leurs résultats. Leur communication aux médias participe d’une tentative de recomposition du paysage français de la santé mentale au profit de la pharmacologie et des traitements cognitivo-comportementalistes qui leur servent de couverture. Si leurs conclusions étaient suivies, elles aboutiraient à infléchir gravement l’avenir des politiques de santé et des formations professionnelles, notamment par les consignes de recrutement des enseignants-chercheurs dans les universités, par la définition des profils de poste des psychologues et des psychiatres dans les institutions de soin et par la formation professionnelle des personnels soignants. Une disqualification des formations, jointe aux recommandations comportementalo-pharmacologiques aboutirait à une croissance de la consommation de médicaments et alourdirait de manière considérable le déficit de la Sécurité sociale, à l’inverse des progrès annoncés par ces expertises.

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L’indépendance d’un organisme de recherche n’oblige pas les pouvoirs publics à cautionner ses évaluations, surtout lorsque leur scientificité est contestée par des sociétés savantes et des associations professionnelles nombreuses et reconnues, dont les travaux ont, eux aussi, une valeur d’expertise. Un « principe de précaution » élémentaire voudrait que le ministre de la Santé confirme que son ministère, comme celui de son prédécesseur, prendra en compte les critiques suscitées par ces expertises élaborées avec des méthodes et des objectifs problématiques.

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Il est enfin demandé au ministre de prendre les mesures nécessaires pour que les organismes de recherche participent à une véritable information scientifique de nos concitoyens, en commençant par ne pas les priver des choix véritables.

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La récente loi sur les psychothérapies accorde à la psychanalyse la place qu’elle doit à sa méthode et à ses résultats, vérifiables dans son abondante littérature, établie selon ses propres critères d’évaluation. La psychanalyse oriente les pratiques thérapeutiques d’une large proportion de psychiatres et de psychologues, de même qu’elle inspire de nombreux médecins généralistes ou spécialistes. Elle est présente également dans le domaine de l’éducation où elle accompagne utilement la scolarité, l’orientation, le dépistage des difficultés. Son apport a profondément modifié le rapport à l’enfance dans notre pays. L’attention du ministre est attirée sur l’intérêt de la méthode psychanalytique, bien au-delà de la santé mentale. En effet, les réseaux de santé doivent faire face à des souffrances psychiques et sociales qui fabriquent ou aggravent les symptômes somatiques et les handicaps physiques au nom desquels les patients viennent consulter. Le soulagement de cette souffrance pourrait dégager le secteur de la santé de coûts en médicaments et en examens complémentaires. Cet aspect financier n’est d’ailleurs pas le plus important, si on le compare au bénéfice subjectif que la population pourrait tirer d’une approche de la santé mentale qui respecte la psychanalyse, perspective de progrès à laquelle les pouvoirs publics devraient être finalement sensibles.

Notes

[1]

Il s’agit » d’un nouvel apprentissage […] ; elles ont en commun un support théorique : la démarche scientifique expérimentale et les théories de l’apprentissage. En situation clinique, un comportementaliste considère qu’un comportement inadapté (par exemple une phobie) a été appris dans certaines situations, puis maintenu par les contingences de l’environnement. La thérapie cherchera donc, par un nouvel apprentissage, à remplacer le comportement inadapté par celui que souhaite le patient » (cf. le site Internet de l’Aftcc).

[2]

La faiblesse des protocoles adaptatifs ne peut concerner que des mauvaises habitudes plutôt que la psychopathologie. Il s’agit de « trucs » adaptatifs dont la normativité n’est jamais interrogée (celui qui abuse d’alcool doit se passer le « film » d’une beuverie qui s’est mal terminée ; celui qui est tenté par l’usage de drogues doit « autoverbaliser » et se dire : « Stop ! Attention, du calme… »). S’il y a échec, c’est que le patient ne suit pas de manière assidue le protocole proposé, qu’il est domine’ par des « émotions négatives », etc. Ce n’est pas la science qui a tort, c’est la faute du patient…

[3]

On se référera au travail d’expertise solide et documenté, commandé par deux ministres de la Santé successifs il y a moins de dix ans (1996), et publié sous le titre de « Rapport Zarifian », concernant la consommation croissante de médicaments psychotropes en Europe, et particulièrement en France. Sur le plan épidémiologique, l’augmentation parallèle de la courbe des suicides démontre (au minimum) l’incapacité médicamenteuse de répondre à la souffrance dépressive.

[4]

Le psychiatre criminologiste C. Lombroso est le premier auteur cité.

[5]

De nombreux généticiens sont d’ailleurs indignés que leur discipline serve de caution à ces évaluations plus qu’approximatives (le mot « génétique » est cité quarante-trois fois dans les soixante-cinq pages du dernier rapport Inserm sur les top).

[6]

« Le trouble des conduites » reprend à son compte la classification arrêtée en 1968 par la psychiatrie américaine (Dsm), reprise en 1977 par L’Oms dans la Classification internationale des maladies.

[7]

Cette expertise est d’autant plus contestable qu’aucune étude épidémiologique n’a été accomplie en France et qu’aux États-Unis, une simple commission a donné un avis sur la base duquel le gouvernement Bush a préconisé des tests de dépistage dont les laboratoires ont été les premiers bénéficiaires.

[8]

Ces objectifs ressemblent fortement à la déclaration de Nicolas Sarkozy au journal Le Parisien du mercredi 2 novembre 2005 à l’occasion des révoltes des banlieues : « Il faut […] détecter chez les plus jeunes les problèmes de violence. Dès la maternelle, il faut mettre des équipes pour prendre en charge ces problèmes. »

Plan de l'article

  1. Des expertises orientées
  2. tcc, psychothérapies et psychanalyse
  3. Vers une surmédicalisation de la souffrance psychique
  4. Un signal d’alerte lancé aux autorités

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