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Les Tribunes de la santé

2010/2 (n° 27)


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Paradoxe apparent, l’image publique de l’expert n’est pas des plus flatteuses. Bien sûr, quelques maladresses de communication pittoresques [1][1] L’affirmation publique, dans l’affaire d’Outreau, par... ont participé à construire cette représentation. Pour autant, l’affaire ne se résume pas à ces anecdotes, elle est sérieuse, les critiques étant anciennes et pérennes (I). Il y a à cela des explications multiples, la première étant sans doute que l’on attend beaucoup de l’expert (II), peut-être plus qu’il n’est en capacité de donner. Il ne faut pas non plus écarter quelques réflexes « anti-establishment » qui stigmatisent l’expert comme le bureaucrate, le politique et quelques autres (III). Mais au-delà, le phénomène mérite sans doute d’être exploré – je n’ose dire expertisé – afin d’essayer d’en dégager quelques-uns des mécanismes essentiels (IV).

I - L’expertise médicale soumise au feu de la critique

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L’une des dispositions importantes de la loi du 4 mars 2002 vise à réformer l’expertise médicale [2][2] Articles L. 1142-9 à L. 1142-13 du code de la santé... en créant une liste d’experts en accidents médicaux compétents pour connaître des expertises diligentées par les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI). Elle soumet également ces mêmes experts à une formation et à une évaluation régulière, ainsi qu’à une possible révocation. Autant de petites révolutions dans un monde qui semblait immuable, plus souvent perçu comme un club privé que comme un outil du service public de la justice pour tous. Si l’on ajoute à cela que c’est un établissement public qui fixe de manière unilatérale, et – forcément – insuffisante, le montant des rémunérations, on a une petite idée du bouleversement opéré par la loi.

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L’expertise médicale a en effet été au cœur des critiques développées par les victimes [3][3] Par « victime » il faut entendre ici personne s’estimant... lors des débats organisés dans le cadre des états généraux de la santé, comme en témoignent des extraits reproduits ci-après :

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« L’expertise médicale constitue beaucoup trop souvent, non pas une aide mais un obstacle à la décision aggravant la difficulté du contentieux de la responsabilité médicale pour les raisons suivantes : travail superficiel révélant une méconnaissance des principes généraux de la responsabilité médicale et des règles de procédures civile (non-respect du principe du contradictoire) ; une insuffisance dans la recherche des éléments de discussion et d’argumentation (affirmer n’est pas démontrer) ; une absence de raisonnement notamment sur le lien de causalité entre le manquement retenu et le préjudice subi, dommage corporel ou simple perte de chance dont la nature et l’importance ne sont quasiment jamais définies [4][4] États généraux de la santé, les droits des usagers.... »

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On le voit, la charge est lourde. Ces critiques ont d’ailleurs été reprises dans un rapport commun de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des services judiciaires [5][5] Rapport de l’IGAS et de l’IGSJ du 4 février 2000. qui servira de base à la rédaction de la loi du 4 mars 2002. C’est ainsi qu’a été créée la Commission nationale des accidents médicaux (CNAMed) qui a pour premier objectif de conduire la réforme de l’expertise médicale. Pour des raisons proprement administratives, témoignant peut-être d’une volonté déjà émoussée, cette commission ne sera en mesure de mettre en œuvre les missions qui lui incombent que très progressivement.

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Cette réforme ne concerne cependant que la procédure amiable mise en place par cette même loi. Sont ainsi recrutés, formés, encadrés et rémunérés par un service public les seuls experts intervenant dans le cadre des procédures initiées devant les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation. C’est pourquoi elle est rattrapée en 2004 par une réforme générale de l’expertise, portée cette fois par le ministère de la justice. La loi du 11 février 2004, modifiant la loi du 29 juin 1971 relative aux experts judiciaires, et son décret d’application [6][6] Décret du 23 novembre 2004., renforcent le processus de sélection des experts missionnés par les juridictions dans l’ensemble des matières, dont l’expertise en responsabilité médicale. Les experts doivent s’inscrire sur une liste dressée par la cour d’appel après candidature spontanée du professionnel. L’inscription initiale est désormais établie pour une période probatoire de deux ans, à laquelle succède une possibilité de réinscription pour cinq ans. Les candidatures sont examinées par une commission locale composée de magistrats et d’experts. La décision d’inscription est prise par la cour d’appel elle-même après audition d’un magistrat rapporteur. Il est par ailleurs créé une liste nationale auprès de la Cour de cassation, réservée aux experts inscrits pendant trois années consécutives sur la liste d’une cour d’appel.

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Il n’est pas inintéressant d’observer que ces dispositions, qui certes dépassent largement l’expertise médicale et plus encore le règlement amiable des accidents médicaux, ignore la réforme de 2002 et ses principes. Même si ces deux réformes ne sont pas incompatibles, il n’en reste pas moins vrai qu’une certaine impression de désordre semble s’installer. L’incommunicabilité entre les ministères, et donc les divergences de points de vue sur un objet commun, peuvent être prises, soit comme un avatar de l’esprit bureaucratique, soit comme le résultat des réticences de quelques professionnels concernés peu enclins à la réforme !

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Toujours est-il que le Médiateur de la République, très sensible aux sujets de santé, s’empare avec détermination de cette question pour ce qui concerne plus particulièrement l’expertise médicale. Jugeant insatisfaisante et insuffisante la réforme de 2004, et trop restrictive celle de 2002, il propose en 2009 une série de mesures visant à approfondir la réforme de l’expertise dans tous ses aspects de principe, de procédure et de financement [7][7] Voir le site Internet du Médiateur de la République....

Malgré de nombreuses et anciennes critiques, et plusieurs réformes, la question de la qualité de l’expertise reste donc posée dans des termes souvent radicaux. L’expertise médicale semble condamnée à faire l’objet de suspicion d’illégitimité, de partialité, de dépendance des groupes de pression. Pourquoi un tel procès ?

II - L’expertise au cœur du processus de réparation

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L’expertise est au cœur du processus de décision en responsabilité médicale. Il n’existe de fait pas de décision du juge sans qu’une expertise n’ait statué sur les conditions de survenue de l’accident médical, sur le régime applicable ou sur l’appréciation des préjudices. Il suffit de lire une décision de justice en la matière pour s’en convaincre.

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Si la responsabilité médicale est en effet une matière complexe, c’est en raison de la nécessité d’articuler la causalité matérielle, qui s’extrait de l’expertise, et la causalité juridique qui, tout en s’appuyant sur cette dernière, s’en détache pour construire un raisonnement proprement juridique qui conduira à la décision du juge. L’expertise n’est donc jamais loin et elle est d’autant plus essentielle que la situation est complexe.

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L’expertise est également au cœur du processus en ce qu’elle constitue une étape importante dans la compréhension des causes de l’accident. C’est une banalité que de le dire, mais pour autant tout à fait indiscutable : la recherche de la réparation par une victime d’accident médical traduit toujours, à des degrés divers, la recherche d’une explication. L’accident médical est une rupture violente dans le fil de la vie, il peut être le début d’un parcours long et difficile, et la cause d’une limitation de l’autonomie physique, psychique mais aussi économique. C’est un drame existentiel qui, ce n’est pas rare, peut faire basculer irrémédiablement une vie dans une nouvelle phase plus rude. Sur le plan mental, il constitue un traumatisme qui peut entraîner une réorganisation psychique, avec notamment une tendance à la réduction des intérêts autres que ceux touchant de près ou de loin à l’accident, une restriction des investissements extérieurs et, plus largement, une douleur morale pouvant confiner à la dépression. Dans ce parcours chaotique rechercher l’« explication », avec tout ce que cela peur revêtir d’ambiguïté, est une étape essentielle qui doit permettre de limiter, voire de renverser le processus psychopathologique. Cette recherche d’une vérité « bonne à penser » fait de l’acte d’expertise le temps fort du processus de reconstruction pour la victime.

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Car finalement, c’est lors de l’expertise que les choses doivent se dire. Il n’est que d’entendre la frustration des demandeurs, quand ça n’est pas la colère, lorsqu’ils ont le sentiment que leurs plaintes n’ont pas été entendues ou, pire encore, quand ils ont la perception d’une connivence entre les praticiens des différentes parties, aux dépens même de leur propre place.

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Le justiciable s’est habitué au langage peu commun des décisions de justice qui fait les délices d’une doctrine friande de controverses. Le client quant à lui, confiant ou résigné, se fait une raison de la dépossession progressive de son propre cas par ses conseils et ceux de la partie adverse, au fur et à mesure que prospère l’affaire. Mais le demandeur ne se résigne que plus rarement à n’être qu’un objet inerte lors de l’expertise dont il attend beaucoup. C’est sans doute le moment où il entend voir le moins contester le fait que c’est de lui dont on parle, qu’il est tout autant le sujet de son histoire que le simple objet d’un processus conduit en son nom et pour lui. Mais c’est aussi un moment de fragilité pour la victime, dont la possible véhémence lui sera toujours plus reprochée qu’au médecin. Les relations ne sont pas et ne peuvent être totalement égalitaires, comme le montrent d’ailleurs très bien les rapports d’expertise dans lesquels sont fréquemment opposées les déclarations des médecins et les allégations des demandeurs.

La place objectivement centrale de l’expertise dans le processus de décision, associée au surinvestissement par les victimes de cette étape qui touche au plus près leur vécu, explique sans doute pourquoi celle-ci concentre les critiques venant des associations de victimes et des institutions comme celle représentée par le Médiateur de la République. Mais la critique de l’expertise médicale s’appuie également sur la mise en cause du rôle et de la position de l’expert dans la prise de décision, mise en cause d’autant plus vive que cette décision a une visée individuelle.

III - L’expertise perçue comme un corporatisme

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« Comment voulez-vous qu’on leur fasse confiance, ils sont tous du même bord ! » Cette phrase, souvent entendue, traduit une forme de réticence de la part des victimes quant au fait que ce sont des médecins qui expertisent d’autres médecins. Ces derniers ne pourraient que s’entendre, et en tout cas seraient naturellement plus sensibles à la préservation des intérêts corporatistes qu’à la recherche de la vérité. Cette critique de l’expertise peut s’inscrire en partie dans les discussions sociologiques sur « l’expertise citoyenne versus les monopoles corporatistes du savoir [8][8] Cette phrase, trouvée sur un site Internet consacré... ». Mais on voit bien qu’elle est aussi, et probablement surtout, l’expression d’un sentiment profond né de la perception d’une iniquité irréductible à la situation d’expertise. Parce que vous avez demandé réparation de vos préjudices, vous vous retrouvez dans une situation dont il faut bien dire qu’elle peut être quelque peu déroutante. On se doit de reconnaître que les séances d’expertise peuvent parfois ressembler à du théâtre de Molière, quand tous les « sachants » entourent, interrogent, scrutent, mesurent, palpent, auscultent la victime. Mais il est vrai que la victime n’est pas – n’est plus – un malade, qu’elle est par ailleurs à l’origine de la demande et que l’objet de l’examen est la détermination d’une vérité et non le soin.

L’expertise est sans doute un lieu de malentendu possible, mais peut-il en être totalement autrement ? Qui d’autre qu’un autre médecin peut réaliser l’expertise d’un acte médical à l’origine d’un dommage ? Comment concilier le débat contradictoire, que chacun appelle de ses vœux, et le respect de l’intimité ? Comment ne pas heurter la conviction d’un demandeur, qui n’est pas là « pour voir » mais qui a une exigence subjective et l’intime conviction d’avoir été victime d’une erreur ?

IV - L’expert au centre des contradictions

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L’expertise est donc un moment privilégié, mais aussi sensible, de la procédure et du processus de réparation. L’acteur principal en est la victime, vers qui toutes les attentions se doivent d’être tournées. Mais le maître de céans est bien l’expert de qui beaucoup dépend et de qui chacun attend.

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Trois qualités principales sont attendues de l’expert : la compétence, l’impartialité et l’indépendance [9][9] Hureau J. (dir.), L’expertise médicale en responsabilité....

La compétence d’abord

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On l’a vu, on attend beaucoup de l’expert. La complexité de la pratique médicale fait que, sans aller jusqu’à abdiquer son autorité, le juge attend de l’expert d’être éclairé sur la mise en œuvre de l’état de la science. L’expert doit donc, dans sa démonstration comme dans sa conclusion, faire émerger la vérité scientifique sur le dossier. Il dispose pour cela de quelques atouts. Le recul d’abord : il a l’énorme avantage d’intervenir après coup. Le temps ensuite : il dispose de quelques semaines, voire de quelques mois, pour analyser un drame qui bien souvent s’est joué en quelques minutes, dans le stress d’une intervention. Le recours à la documentation et aux informations factuelles enfin : il dispose, en principe, de tous les documents lui permettant d’avoir une vision complète du processus.

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Cependant, l’essentiel de la qualité de l’expertise repose sur sa compétence. Mais qu’est-ce que la compétence d’un expert ? La compétence médicale de l’expert est rarement prise en défaut. Cela est cependant moins vrai des compétences médico-légales. On retiendra à titre d’illustration deux situations intéressantes.

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En premier lieu, la pratique des contre-expertises, qui n’est pas rare en juridiction comme en CRCI, montre que lors de la répétition d’une expertise des scénarios totalement différents, conduisant à des conclusions opposées, ne sont pas improbables. À tel point qu’il y a une part de jeu des avocats dans la demande d’une nouvelle expertise : un retournement de situation est toujours possible ! Cela pourrait paraître assez dérangeant en première analyse, mais finalement pas si étonnant. Les processus qui conduisent à des situations médicales dommageables sont rarement simples. Ce sont de plus des processus souvent incertains. Les meilleures expertises sont finalement les scénarios les plus convaincants, autrement dit les histoires auxquelles on peut croire. La juxtaposition de faits bruts, sans liens sinon élucidés, du moins évoqués, conduit trop souvent à des raisonnements avec pour seuls arguments des affirmations. Il faut alors soit lire entre les lignes, soit croire, au sens quasi religieux du terme, à la parole de l’expert. Mais, à la différence de l’acte médical, la compétence n’est pas celle à laquelle on croit, mais celle que l’on voit, celle que l’on lit. La preuve de la compétence de l’expert fait appel à la logique et au bon sens du lecteur. Une mauvaise expertise, même bourrée de références médicales et d’expressions savantes, ne fait jamais illusion.

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L’irruption de la problématique de l’aléa dans le champ de la pratique de l’expertise en responsabilité médicale est également une source intéressante de compréhension des raisonnements qui sont à l’œuvre. Ce nouvel objet juridique a déstabilisé plus d’un expert pour qui l’aléa est devenu l’explication de l’inexpliqué. L’usager qu’est l’Oniam, établissement public chargé de l’indemnisation de l’aléa, observe évidemment avec un œil critique – et parfois amusé – l’expression de cette tentation à laquelle certains ne résistent pas. Pourtant, de la même manière qu’il n’appartient pas à l’expert de qualifier juridiquement la faute ou la responsabilité médicale, il ne lui appartient pas de qualifier l’aléa indemnisable.

La compétence médicale est sans doute un point important, notamment dans la connaissance des évolutions récentes. C’est pourquoi il est souvent préconisé que seuls pourraient être experts des professionnels en activité, encore au fait de la pratique [10][10] C’est notamment l’une des propositions du Médiateur.... Pour autant, la vraie qualité d’une expertise semble résider dans la capacité de l’expert à donner un sens plausible à ce qui est arrivé. L’expertise médicale est sans aucun doute un acte technique, pour autant il n’y a – selon notre expérience – quasiment jamais de situations où plusieurs lecteurs, quelle que soit leur formation, ne soient d’accord sur la qualité d’une expertise.

L’impartialité ensuite

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Dans les procédures de common law, et plus particulièrement aux États-Unis, la recherche de la vérité est assise sur une procédure profondément différente de la nôtre. Plus contraignante, elle vise à obliger les parties, sous peine de lourdes sanctions, à fournir tous les éléments dont elles disposent. La vérité s’entend comme la mise à plat de tous les éléments plus ou moins en lien avec le dossier. Chaque partie a ses propres experts, qui ne sont pas détachés des intérêts particuliers. Seul le juge – et/ou le jury – sont en position d’arbitre. Dans ce dispositif, on comprend que la vérité unique portée par un expert unique est considérée comme une illusion, d’une part, et comme susceptible de porter atteinte à l’autorité du juge, d’autre part, notamment dans les dossiers très techniques.

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L’expert français instruit quant à lui à charge et à décharge, un peu comme le juge d’instruction. Une telle position suppose une sorte d’impartialité constitutionnelle qu’il est bien difficile de comprendre. Elle s’appuie sur une histoire juridique (procédure inquisitoire et non accusatoire) et sur une histoire médicale toutes les deux différentes. Dans le système français, après avoir écouté les parties, l’expert dépose devant le juge une seule version de l’histoire, alors qu’aux États-Unis il se peut que subsistent, au terme de la procédure, plusieurs versions qui seront soumises à l’arbitrage du juge. Cette dernière démarche est sans doute plus transparente et plus proche de la réalité complexe, mais elle présente deux inconvénients majeurs : elle est beaucoup plus longue et donc moins efficace et surtout beaucoup plus onéreuse pour les parties, source d’inégalités potentielles importantes.

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La voie médiane qui semble aujourd’hui se dessiner est sans doute de garder un expert unique, mais de développer la part du contradictoire, tant au cours de l’expertise elle-même que dans la rédaction des rapports. De ce point de vue, il est indispensable que l’expert accepte de soumettre son opinion au débat, au cours de l’accedit, et qu’un rapport intermédiaire, permettant aux parties d’émettre des dires, soit systématiquement proposé. Mais il est tout aussi indispensable que les intervenants au contradictoire soient de bonne qualité, au risque de placer l’inégalité, non devant le juge comme aux États-Unis, mais devant l’expert.

La pratique de l’expertise en CRCI pose un problème particulier. Le dispositif public d’indemnisation des accidents médicaux est construit sur un principe de rapidité qui laisse peu de temps à l’expertise. Par ailleurs, la représentation par un avocat n’est pas obligatoire et les parties ne sont pas nécessairement dans une situation d’égalité, ce qui limite sérieusement l’intérêt des dires, qui pourraient même se retourner contre le demandeur non représenté. Il y a là source de réflexion et sans doute d’amélioration, à condition de garder à l’esprit le caractère administratif du dispositif, avec ses avantages et ses inconvénients, sauf à reconstituer une nouvelle juridiction dont on voit mal la nécessité.

L’indépendance enfin

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Les critiques mettent souvent en avant le manque d’indépendance de certains experts, qui seraient liés par des intérêts contradictoires. Il est jugé impossible d’être à la fois expert judiciaire et expert de compagnie d’assurance, par exemple. Le renforcement de cette indépendance est d’ailleurs l’un des axes principaux de la réforme portée par le Médiateur de la République et cela est sans doute logique et souhaitable. Cependant, résumer l’indépendance à la question des seuls liens économiques ne doit pas faire prendre le risque d’occulter l’importance de l’indépendance d’esprit, qui non seulement ne se limite pas aux seules questions matérielles, mais permet, au contraire, de les dépasser. En matière d’expertise, comme ailleurs, la personnalité est déterminante !

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La contradiction fonde le ressort de toute situation dramatique, c’est en cela que l’expertise est un drame. Parce qu’elle est, pour la victime, le moment le plus attendu de la procédure, l’expertise est l’objet de toutes les contradictions. Elle est chargée de toutes les attentes et de toutes les déceptions. Elle est le moment où la victime peut exprimer sans intermédiaire ses doléances, mais elle est réalisée sous l’autorité du représentant d’une corporation qui fait, en tout cas momentanément dans l’esprit du demandeur, l’objet d’une suspicion ou au moins d’une déception.

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Il n’est pas impossible que les critiques faites aux experts soient parfois excessives – après tout le juge qui ne se désolidarise pas de l’expertise ne semble pas pour autant soumis à la même critique. Certaines de ces opinions sont cependant légitimes et utiles, parce que des améliorations sont possibles. D’autres, sans pour autant être moins légitimes, ont moins de chance de prospérer car reposant sur des analyses biaisées par l’enjeu et le contexte conflictuel.

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Que peut-on attendre d’une réforme de l’expertise ?

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Au fond, il n’est pas certain que la pratique de l’expertise puisse fondamentalement changer. Il ne faut en tout cas pas trop attendre d’une réforme qui ne pourra jamais résoudre toutes les contradictions qui se nouent au cours de l’expertise.

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En revanche, il importe fondamentalement d’améliorer la compréhension que les victimes peuvent en avoir. Pour cela, il est essentiel de clarifier les règles – toutes les règles – de procédure : un demandeur qui s’adresse à la justice ou à un dispositif de règlement amiable doit savoir à qui il aura à faire, dans quelles conditions et à quel coût. Les garanties qui peuvent être apportées doivent donc avant tout aller dans le sens de la transparence et de la sécurité pour l’usager. Si une telle démarche ne peut permettre à coup sûr de prévenir tous les conflits, elle devrait au moins aider à les résoudre, dans un cadre partagé et apaisé.

Notes

[1]

L’affirmation publique, dans l’affaire d’Outreau, par l’un des experts – psychologue ! – que son impéritie tenait à sa rémunération « de femme de ménage » est restée dans les mémoires comme un monument de maladresse confirmant que le diagnostic porté par lui-même sur lui-même semblait être plus juste que celui qui lui avait été demandé par l’institution judiciaire.

[2]

Articles L. 1142-9 à L. 1142-13 du code de la santé publique.

[3]

Par « victime » il faut entendre ici personne s’estimant victime, demandeur ou requérant dans une procédure ; c’est pourquoi ce terme sera souvent utilisé, y compris dans les propos relatifs à l’expertise.

[4]

États généraux de la santé, les droits des usagers du système de santé, 2000, site Internet du ministère de la santé.

[5]

Rapport de l’IGAS et de l’IGSJ du 4 février 2000.

[6]

Décret du 23 novembre 2004.

[7]

Voir le site Internet du Médiateur de la République : www.mediateur-republique.fr

[8]

Cette phrase, trouvée sur un site Internet consacré à ces questions, résume assez bien une certaine problématique, parfois caricaturale.

[9]

Hureau J. (dir.), L’expertise médicale en responsabilité médicale et en réparation du préjudice corporel, 3e éd., Masson, 2010.

[10]

C’est notamment l’une des propositions du Médiateur de la République.

Résumé

Français

L’expertise médicale est soumise à une critique aussi radicale que permanente. Cette critique a conduit à l’élaboration de plusieurs réformes législatives, jugées aujourd’hui encore comme insuffisantes au regard des enjeux. Plusieurs explications peuvent être avancées pour expliquer une telle persistance de la critique. On retiendra, d’abord, que l’expertise est la cible des critiques parce qu’elle est au cœur du processus de réparation. Elle est notamment le moment privilégié pendant lequel la victime peut exprimer ses doléances et peut-être aussi commencer un processus psychologique de réparation. Mais on ne peut ignorer, aussi, qu’elle est souvent perçue comme un corporatisme quelque peu dépassé. Tout cela conduit à placer l’expert au centre des contradictions et à s’interroger sur les qualités qui feraient un bon expert. Sont ainsi discutées les questions de la compétence de l’expert, de son impartialité et de son indépendance. Il apparaît, au terme de cette discussion, que le vrai enjeu des réformes nécessaires est de donner tous les moyens aux usagers de mieux comprendre ce moment trop souvent insaisissable pour eux qu’est l’expertise.

English

Experts and medical liability: from criticism to reformMedical expert assessment is faced with harsh and permanent criticism. Such criticism has led to a number of legislative reforms being conducted, which are still regarded as inadequate compared with the issues at stake. There are several possible explanations for the persistence of this criticism. Firstly, criticism focuses on assessment because it is at the heart of the compensation process. It is particularly the key moment at which victims can express their grievances and perhaps also begin a psychological healing process. But we also need to be aware that it is often seen as a rather dated form of corporatism. All this places the expert assessor at the centre of the contradictions, and raises questions about the qualities that make a good assessor. The issues of the expert’s competence, impartiality, and independence are thus discussed. At the conclusion of the discussion, it seems that the real issue in the necessary reforms is to give users every help in better understanding the assessment, all too often an experience they find difficult to grasp.

Plan de l'article

  1. I - L’expertise médicale soumise au feu de la critique
  2. II - L’expertise au cœur du processus de réparation
  3. III - L’expertise perçue comme un corporatisme
  4. IV - L’expert au centre des contradictions
    1. La compétence d’abord
    2. L’impartialité ensuite
    3. L’indépendance enfin

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