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1 Le tourisme médical, phénomène passager ou réel enjeu de société ? Souvent tabou ou critiqué, les exportations de soins de santé constituent un axe de développement incontournable pour nombre de pays émergents (Brun, Deau, & Roffé, 2008). Contrairement aux idées reçues, le tourisme médical ne peut être assimilé à un phénomène nouveau, ni même à une tendance passagère et ne doit en aucune façon rester identifiable qu’à un seul axe de développement. En effet, le tourisme médical comprend deux principales dominantes : l’une portant sur la partie la plus visible du grand public, notamment en France avec le développement de la chirurgie esthétique qui a été jusqu’à présent l’apanage de la Tunisie et du Maroc, l’autre faisant état de la chirurgie principalement palliative, nécessitant des interventions destinées à traiter des maladies plus graves pouvant avoir des effets sur la survie du patient. Ce deuxième axe constitue une réponse que certains pays en transition ont su saisir en remédiant aux défaillances des principaux systèmes de soins occidentaux. Ainsi, l’offre de soins de santé indienne, proposée sur le marché mondial des soins de santé, apporte une réponse favorable aux principaux protagonistes anglais, par exemple, et surtout au NHS [2] qui tente de juguler les défaillances concernant l’accès aux soins, en « exportant » et en « incitant » ses malades à bénéficier de soins à l’étranger.

2 Parallèlement à ce constat, l’actualité, tant géopolitique qu’économique, amène à repenser les enjeux stratégiques du tourisme médical. De nouveaux flux de « patientèle [3] », en quête de soins dans de nouveaux paradis exotiques, sont désormais légion. La globalisation du marché de la santé est arrivé à un tel point qu’il est aujourd’hui possible de bénéficier d’un pontage coronarien à Bangkok, d’un remplacement de prothèse de hanche à Bombay, de soins dentaires à Prague, ou bien encore d’une chirurgie orthopédique à La Havane dans des conditions médicales qui parfois n’ont rien à envier aux cliniques occidentales (Horowitz et al., 2007 ; Bianchi, 2006).

3 Nécessaire pour certains patients palliant les défaillances des systèmes médicaux – ultime solution pour le patient condamné, se raccrochant à un dernier espoir – le tourisme médical n’est pas sans soulever de nombreuses polémiques, interrogations et questions éthiques quant à la marchandisation de la santé, « bien premier et fondamental » de la société [4] (Rawls, 1971). La première partie présente le concept du tourisme médical ainsi que ses origines, la seconde traite les enjeux économiques et stratégiques liés à l’accueil de cette patientèle. La création de pôles de compétitivité en Inde et en Algérie est présentée en guide d’illustration des politiques touristiques mises en œuvre par les États.

1. VERS UNE MEILLEURE COMPRÉHENSION DU TOURISME MÉDICAL

4 Cette première partie, destinée à donner des clés de lecture pour analyser le tourisme médical, recourt à une approche historique mettant en lumière des flux de migration pour identifier les retombées économiques du secteur.

1.1 Panorama du tourisme médical

5 Contrairement aux idées reçues et à la vision souvent parcellaire véhiculée par les médias, le tourisme médical n’est pas un concept “nouveau”. L’histoire montre que ce type de pratique relève d’un usage ancestral [5]. Dès le néolithique, les premiers hommes avaient pour habitude de parcourir de longues distances afin de bénéficier de soins. L’évolution des connaissances et des compétences, de ce que nous pouvons considérer comme les tous premiers pas de la médecine, a permis d’exploiter et de tirer profit des ressources naturelles.

6 Des vestiges du passé, notamment de la période antique, constituent un témoignage riche d’enseignements quant aux pratiques et aux croyances de l’époque. Les Égyptiens furent les premiers à recourir aux vertus curatives de l’eau de mer pour soigner douleurs et troubles de la santé. Néanmoins c’est aux Grecs et aux Romains que revient la longue tradition du thermalisme, de l’exploitation des bienfaits des sources minérales ou d’eaux chaudes.

7 Pour Smith et Kelly, (2006, 1) « c’est l’une des plus anciennes formes de tourisme au regard des centres d’intérêt que les Romains et les Grecs allouaient à leur apparence », les amenant à parcourir de longues distances en quête d’amélioration de leur état de santé. Épidaure en Grèce, bâtit en l’honneur du dieu guérisseur Asclépios, constitue un exemple pertinent du prototype “touristico-médical” de l’époque. La renommée acquise grâce aux multiples guérisons “divines”, a contribué à l’attraction du lieu, accueillant les malades en provenance des contrées les plus lointaines et variées du monde hellénique.

8 C’est réellement au XVIIIe siècle que l’on redécouvre les vertus du thermalisme. Le développement de la ville de Bath en Angleterre, en est la parfaite illustration (Boyer, 1996). L’aristocratie anglaise et européenne vient alors y séjourner pour se reposer et se soigner. La France connaît, sous l’impulsion de Napoléon III et de sa famille, le même essor : les stations thermales profitent massivement de cette tendance. À partir de la fin du XIXe, c’est à la Côte d’Azur de faire profiter des bienfaits de ses rivages, comme le soulignent à la fois Smith and Kelly (2006) et Proulx (2005). Nous nous situons alors à la transition du tourisme médical moderne, que certains auteurs comme Boyer (1996) mettent en évidence en parlant de lieux de santé et de rencontre pour l’aristocratie européenne, faisant référence aux sanatoriums.

1.2 Perspectives contemporaines du tourisme médical

9 Apanage des riches, de l’aristocratie et de la noblesse européenne, le tourisme médical s’est progressivement ouvert au plus grand nombre. L’approche sociotechnique, sous-tendant l’évolution des moyens de transport, constitue l’une des composantes majeures de cet essor touristique (Gilbert, 1954). Nous sommes passés, dans le cas de l’exportation de soins de santé, d’une offre originellement instiguée par les grands hôpitaux occidentaux proposant des soins à l’avant-garde des techniques médicales, pour les personnes les plus fortunées de la planète [6], à des offres concurrentielles présentées par des cliniques très souvent établies dans des pays en développement.

10 Deux facteurs principaux concourent à expliquer cette expansion. L’impuissance des États occidentaux à faire face à l’implosion de leurs systèmes de santé [7], qui, avec la crise financière, laisse en suspens le devenir de l’État Providence et des bénéfices qui lui sont liés, en particulier dans le domaine médical, et la privatisation croissante du secteur de la santé, amènent à repenser la configuration des offres de soins. Dès lors, la concurrence se situe au niveau mondial. Tunisie, Maroc, Inde, Thaïlande et Brésil, font désormais partie des piliers du domaine qu’il convient de prendre en considération. Dans un secteur compétitif, où l’avantage concurrentiel ne se situe plus uniquement au niveau des compétences médicales (considérées comme faisant partie intégrante des standards mondiaux), il devient impératif d’intégrer une offre différenciante reposant sur une infrastructure hôtelière d’exception et un service de qualité, acquis aux normes occidentales (Garcia-Altes, 2005 ; Graham, 2005). La qualité de substituabilité du personnel soignant (compétences, empathie, écoute, disponibilité) à l’égard du patient, les conditions générales de convalescence et de réadaptation du malade sont des arguments commerciaux supplétifs. Le choix entre une hospitalisation dans la grisaille de Chicago et la verdure du Kerala en Inde, ne se pose pas (Burgun, 2010 ; Connell, 2005). Pour des économies allant jusqu’à 80% des prix pratiqués pour certaines opérations aux États-Unis, les nombreux malades, très souvent issus des classes moyennes américaines, sont “encouragés” à repenser le modèle d’accès aux soins (Walker, 2006). Ces illustrations mettent en lumière l’instrumentalisation du secteur médical, devenant progressivement un bien de consommation courant, assimilable à une offre complémentaire présentée par l’industrie touristique. Cette diversification proposée majoritairement par les pays en transition, bien que critiquable [8], contribue à redynamiser et à moderniser tout un pan d’une économie, visant à répondre aux défaillances des systèmes médicaux des pays occidentaux. Anciens protectorats ou ex-colonies, ces pays sont situés en première ligne pour assurer la gestion et la production de soins des pays occidentaux. La carte 1 met en évidence les flux Nord-Sud de cette patientèle et présente la régionalisation des soins à l’échelon mondial (Horowitz et al., 2007).

Carte 1

Globalisation du marché de la santé

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Globalisation du marché de la santé

Menvielle (2010), adapté de McKinsey (2008a), Courrier International (2008) et Connell(2005).

1.3 Vers un nouvel ordre mondial du tourisme médical

11 Un nouvel ordre mondial lié au tourisme médical se profile, avec de réelles modifications économiques et stratégiques. La carte de la globalisation du marché de la santé met en lumière cette nouvelle approche des “flux de migration” de patients nécessitant des soins, tant pour la chirurgie de nécessité que de confort. Elle montre les principaux flux de touristes-patients par continent, avec le pourcentage de patients en partance pour bénéficier de soins dans une zone et les dominantes de soins rendant ces destinations attractives. Les relations intra-européennes ne sont volontairement pas mentionnées sur cette carte [9]. La démarche adoptée se base sur la notion paradoxale d’aller se faire opérer dans des pays en développement ou en transition, soulignant l’inversion des relations dites habituelles des échanges commerciaux. Quoi de plus surprenant que de se faire hospitaliser dans des pays où le niveau de médicalisation en direction de la population locale n’est pas des plus performants et où le taux de mortalité est élevé (Clift et Page, 1996) ?

12 L’illustration proposée, intègre les cas nord-américain, anglais et français qui symbolisent des situations pertinentes pour présenter les grandes relations du tourisme médical, particulièrement sur l’axe des relations postcoloniales. Pour le marché nord-américain, des liens forts existent avec les pays d’Amérique du Sud (en particulier le Brésil), principalement orientés vers la chirurgie de confort telle que la chirurgie plastique, dentaire, ou encore les soins généraux d’analyses et de bilans de santé.

13 Cuba a développé, depuis 1980 des offres en direction des touristes-patients nord-américains (Goodrich et Goodrich, 1987). Cette destination interroge sur les disparités d’offres de soins proposées aux patients étrangers, d’une part, et aux populations locales, d’autre part (Turner, 2007). La construction d’infrastructures hospitalières de pointe dans des pays en transition et en développement peut constituer une aubaine pour les uns, un simple effet de snobisme pour les autres ou traduire la non-prise de conscience de la situation de précarité et de manque d’hygiène. Les problèmes rencontrés en 2010 à l’égard de bactéries ultra-résistantes identifiées sur des patients ayant été hospitalisés en Inde, ont ravivé les craintes potentielles de la patientèle internationale et conféré un certain avantage aux détracteurs de ces pratiques de médicalisation. La mauvaise publicité véhiculée par les médias, traduit par la dénomination de cette bactérie NDM-1 (New Delhi Métallo-béta-lactamase), a impacté la vision des hospitalisations à l’étranger. Même s’il existe toujours un risque, le touriste-patient en provenance des grandes capitales nord-américaines ne sera pas traité dans les mêmes conditions que la population locale. De telles perspectives stratégiques et économiques doivent être observées et analysées afin d’éviter d’éventuelles dérives. L’avancée des offres médicales proposées dans ces pays en développement ne doit pas se faire au détriment de la population locale, ceci à double titre : 1) la vision découlant d’une telle pratique pourrait générer, auprès des “malades internationaux”, une forte détérioration de l’attrait de ces zones et 2) la non-maîtrise des problèmes endémiques pourrait dissuader les patients par peur de contamination bactériologique.

1.4 Les conséquences du patientèlisme

14 Bien que des effets pervers puissent être identifiés à l’égard du tourisme médical, des aspects positifs viennent contrebalancer cette analyse. L’exportation de soins de santé donne aux cliniciens locaux de véritables opportunités d’exercer la médecine dans des conditions d’exception. Ces praticiens des pays émergents, très souvent formés dans les pays occidentaux, exercent avec du matériel de pointe (dernière génération de scanner ou d’I.R. M, dispositifs implantables : stent-coïl, chirurgie assistée par ordinateur, etc.). Pour ce qui est de la possibilité de faire bénéficier les patients locaux des dernières avancées médicales, aucune étude n’en a démontré l’intérêt.

15 Moins décriée, l’ouverture des pays de l’Est a suivi ce même essor du tourisme médical (Walker, 2006). Aux portes de l’Allemagne et de l’Autriche, sont créés, chaque année, des cliniques et des cabinets dentaires offrant des services très compétitifs. La Pologne, la Hongrie, la Roumanie ou la République tchèque ont su tirer parti de cette situation « pour proposer au plus grand nombre des interventions dentaires à la portée de toutes les bourses » (Le Borgne, 2007, 49). L’optique est la seconde “spécialité” médicale en plein essor dans ces pays. Au regard des prix pratiqués dans les principaux pays européens, par exemple en Allemagne, où nombre de frontaliers n’hésitent plus à se rendre chez ces voisins “bon marché” pour y économiser sur une nouvelle monture adaptée à leur vue durant un séjour dans un nouveau membre de l’Union européenne.

16 Le Maghreb constitue la région de prédilection pour la chirurgie esthétique, pour les francophones. Le niveau de formation, les compétences linguistiques, la serviabilité du personnel médical, des infrastructures hôtelières de qualité, associées à la beauté des sites d’accueil, incitent de nombreux Français à aller se faire soigner en Tunisie ou au Maroc. La concurrence est rude pour devenir incontournable sur le secteur de la chirurgie esthétique (Le Borgne, 2007), aussi ces deux pays déploient-ils le maximum d’ingéniosité marketing pour séduire les consommateurs par rapport à d’autres destinations comme un scalpel safari en Afrique du Sud ou un bistouri samba au Brésil. Même si les termes employés peuvent prêter à sourire, ils ne sont que le reflet de la dédramatisation de ce type de pratiques et soulignent un aspect inquiétant de la vulgarisation de la chirurgie en un simple acte de soin. Les instabilités géopolitiques dans ces pays, associées à la montée en puissance du terrorisme interrogent sur la pérennité du secteur et sur la croissance soutenue de ce type de tourisme.

1.5 Des retombées économiques substantielles qui suscitent les jalousies

17 Les enjeux et les perspectives sont tels que le tourisme médical attise les convoitises des États. Le manque de clarté des parties prenantes à l’égard de la divulgation de quelconques données économiques, vient confirmer cette composante lucrative forte. La bataille est intense dans un secteur où les dépenses engendrées par cette clientèle particulière sont 2,5 fois supérieures à celles d’un touriste “traditionnel”. Chaque année, les pays phares des destinations du tourisme médical tentent d’attirer plusieurs millions d’individus. Les revenus directs et indirects, générés par ce secteur voisinent les 40 milliards de dollars US en 2010 et devraient dépasser, d’ici un à deux ans, les 60 milliards (Smith et al., 2009). Selon les perspectives les plus favorables, le rythme de croissance du secteur s’établirait dans les années à venir, aux alentours de 20%. Sur le seul marché américain, le nombre de touristes-patients devrait passer de 6 millions en 2010 à près de 16 millions en 2017 (Reisman, 2010).

18 Le secteur croît dix fois plus vite que la simple industrie du tourisme et cinq fois plus vite que la cadence des exportations de services dans le monde (Ibid.). Il représente, près de 1% du PIB mondial en 2011 et constitue un véritable catalyseur pour l’emploi, particulièrement dans les pays en développement. Les perspectives sont donc intéressantes pour la croissance de ces zones, même s’il convient d’en modérer l’optimisme, précisément dans les pays arabes, suite aux turbulences de l’année 2011. Avec l’Inde comme véritable pilier et ses différents satellites basés sur des offres spécialisées, le continent asiatique présente un avantage stratégique difficile à concurrencer sans d’importants investissements financiers et humains (Connell, 2005). D’après une étude du cabinet McKinsey associé à la Confederation of Indian Industry (2008b), le tourisme médical indien devrait générer (sans tenir compte des retombées économiques aux autres secteurs) près de 1,5 milliard de dollars d’ici 2012. Au regard de l’allongement de la durée de vie des individus et de l’augmentation croissante du nombre des seniors qui devrait atteindre 220 millions de personnes dans les pays occidentaux (Hutchinson, 2005 ; Bennett et al., 2004), nous pouvons raisonnablement penser que la demande mondiale en matière de soins médicaux sera favorable à ce pays, qui possède une des offres les plus attractives au niveau mondial, (Deloitte, 2008 ; Connell, 2005). Le XXIe siècle sera médical et le tourisme médical de masse se fera en Asie.

19 Plus que jamais, la politique touristique impulsée par les États se doit de proposer des offres différenciées, originales et répondant aux exigences des consommateurs. Le travail de formation, relatif à la mise à niveau des professionnels du secteur constitue une démarche obligatoire pour faire face aux turbulences du marché. Dans cette concurrence, il est important de capter et de maîtriser au mieux la manne touristique, garantissant la formation, l’emploi et les rentrées de devises. Dans ce panorama globalisé du marché de la santé, les pays développés occupent une place marginale et constituent une inversion forte des rapports de force Nord-Sud (de Corbière, 2008).

2. ENJEUX STRATÉGIQUES ET MIGRATIONS DE PATIENTÈLE

20 Cette partie présente les enjeux stratégiques du tourisme médical. Dans cette perspective, nous avons identifié les principaux pôles de compétitivité et retenu deux études de cas portant sur le développement de l’Inde et de l’Algérie.

2.1 L’identification de pôles de compétitivité du tourisme médical

21 Différents pôles de compétitivité ont été créés à travers le monde afin d’attirer dans les structures les plus avant-gardistes et les plus perfectionnées (tant hôtelières qu’hospitalières) le plus grand nombre de malades internationaux contribuant à un apport substantiel de devises. Nous avons pu mettre en évidence cinq flux majeurs d’exportation de soins de santé qu’il convient identifier selon deux axes d’analyse et en reprenant la logique identifiable à la matrice du Boston Consulting Group, adaptée aux besoins de cette recherche. Le premier axe considère le degré de médicalisation offert dans les pays ou les zones accueillant ces patients d’un nouveau genre et le second intègre la variable prix relative aux opérations et aux soins proposés, amenant à une comparaison entre les différents intervenants sur ce secteur (figure 1).

Figure 1

Les principaux axes de migration des touristes patients en fonction des segments de marché

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Les principaux axes de migration des touristes patients en fonction des segments de marché

Menvielle et al. (2010).

22 Les segments A et B concernent des flux Nord-Nord de touristes-patients. Il s’agit d’une clientèle élitiste et fortunée pouvant être hospitalisée dans les meilleures infrastructures et soignée par les praticiens les plus renommés. L’intérêt étant ici de pouvoir bénéficier des dernières avancées et des techniques de pointe dans le domaine médical, ceci en étroite relation avec les plus grands centres de recherche et les universités.

23 Le segment B, met en évidence les flux de migrations de patients occidentaux au sein d’autres pays occidentaux. Cette tendance comportementale est identifiable à deux problématiques différentes : les interdits légaux et la réduction des délais d’attente pour les hospitalisations. Le premier point illustre des comportements adoptés par certaines Européennes qui nécessitent des interruptions volontaires de grossesse en dehors des délais légaux de leurs pays [10]. L’Espagne, les Pays-Bas et l’Angleterre font partie des pays accueillant le plus de patientes ayant recours à ce type d’intervention (Prioux, 2005). Bien que tabou, il faut reconnaître que ces pays européens constituent de véritables pôles “d’attractivité” pour ces personnes. Le second point est relatif aux malades cherchant à contourner les défaillances des systèmes en place et à réduire le temps d’attente pour différents types d’opérations et de soins. Les secteurs hospitaliers français et belge ont su saisir cette opportunité, qui pour le système français a constitué une aubaine et une opportunité stratégique, depuis la mise en place de tarification à l’acte (T2A – Nouvelle gouvernance hospitalière). Ainsi, certains hôpitaux ont adopté, depuis ces dernières années, une stratégie commerciale à destination principalement des patients anglais (Le Borgne, 2007) concédant à ces derniers des solutions pour contourner leur propre système médical tout en finançant notre propre système de santé, car l’accueil de ce type deces malades s’avère être hautement rémunérateur. Les deux systèmes y trouvent leurs intérêts : pour le français, des rentrées financières complémentaires et pour l’anglais, la possibilité de désengorger partiellement et temporairement leur système médical. En effet, il n’est pas rare d’attendre entre 9 et 18 mois la programmation d’une opération de prothèse de hanche dans les hôpitaux anglais (Graham, 2005). L’accélération de cette orientation stratégique pourrait favoriser de manière significative la position de la France dans le secteur médical. La proposition 76 du rapport Attali (2008) met en évidence les conventions déjà établies entre les différents pays européens et la France pour l’accueil des malades. Cette pratique a permis de générer des revenus s’élevant à 268 millions € concernant la consommation de soins facturés pour des patients étrangers en 2009 (Ministère de la Santé, 2010).

24 Durant cette même période, les exportations de soins de santé ont été de 192 millions d’euros tandis que les importations avoisinaient 130 millions € (Ibid). La finalité de cette démarche est d’accroître l’accueil de patients étrangers et d’axer la recherche médicale française sur le domaine des neurosciences par une étroite collaboration des recherches publiques et privées, afin de développer des pôles de compétitivité et des territoires attractifs dans ce type d’offres et de services. Dans ce prolongement de valorisation des pôles, l’accès aux avancées médicales devient un enjeu majeur, ce qui est le cas des relations Sud-Nord (segment C) qui font apparaître une mouvance de patients vers les grands hôpitaux occidentaux (Al Hamarneh, 2006). Les questions relatives à l’image véhiculée par les pays occidentaux, à l’entraide et aux soins portés aux plus démunis constituent un axe fondamental de ce type de relation. Pour d’autres prestations, mais s’inscrivant dans ce même échange de flux, les diplomates et les chefs d’États des pays en développement font partie intégrante de ce type de flux Sud-Nord, profitant d’infrastructures mieux adaptées.

25 Le segment D met en lumière des relations peu ou prou valorisées, tant au niveau des médias que du monde académique (spécifiquement en stratégie). Ces dernières années sont apparues, dans le cadre de la diversification des offres d’exportation de soins de santé, de nouveaux flux entre pays en développement afin de bénéficier de techniques médicales plus avancées que chez soi. Ce tourisme Sud-Sud, illustré par la Tunisie, la Jordanie ou les Émirats arabes unis [11], constitue un axe de développement stratégique en plein essor si les conditions géopolitiques ne viennent pas dégrader ces relations. La proximité culturelle y joue un rôle prépondérant et contribue à répondre aux demandes de soins des populations arabes. La Tunisie accueillait 42 211 patients étrangers dont 80% de Libyens (Lautier, 2005). « Les exportations de services de santé de la Tunisie ont représenté près de 22,1 millions USD en 2003 dont 18 millions USD vers la seule Libye » (Lautier, 2005, 58). Ces chiffres ne reflètent pas les revenus générés par l’industrie du tourisme médical. Il convient d’y ajouter les dépenses relatives au séjour des malades, des accompagnants et l’apport de devises. Les exportations totales du secteur s’élevaient à 107 millions USD. Toutefois, en 2011, les conséquences de la révolution du Jasmin ont fait perdre près de 33% des revenus générés en 2010, s’établissant à près de 1,15 milliards €, d’après l’Office national du tourisme de Tunisie (2012). Dans le domaine du tourisme médical intra-arabe, la Jordanie, avec une densité médicale de 1 médecin pour 700 habitants, fait figure de référence parmi les pays du Sud de la Méditerranée. La mise à niveau des entreprises pharmaceutiques a permis, dès 2005 de répondre à 40% de la demande interne en médicaments, tout en exportant 10% de sa production à l’étranger (Lautier, 2005). Les revenus générés par cette économie ont atteint, en 2005, un milliard USD (équivalent aux deux tiers des recettes touristiques du pays), contribuant de manière significative au développement du pays (Fakhouri et Okour, 2004). Pourtant, le positionnement stratégique du Royaume n’a pas assuré le maintien du flux de patients. Alors que ce paysavait accueilli en 2003 près de 630 000 patients, il n’en a attiré que 265 000 en 2010 (International Medical Travel Journal, 2011). Si l’instabilité dans la région devait perdurer, les effets sur le secteur médical et hospitalier contribueraient à déstabiliser l’économie du Royaume. Une telle perspective peut s’avérer plausible car les patients occidentaux (principalement américains) sont devenus extrêmement réticents à l’idée de bénéficier de soins dans les pays du Moyen-Orient, ce qui laisse présager un doute concernant le devenir du secteur : -90% de patients Libyens, -60% de Syriens, -50% de Yéménites et Bahreïniens (International Medical Travel Journal, 2011).

26 Enfin, dernier axe et non des moindres, le segment E illustre les relations Nord-Sud du flux des touristes-patients. Il répond à l’engorgement et à la défaillance des systèmes médicaux occidentaux et donne la possibilité d’avoir recours à des opérations de qualité à moindre coût. Au regard des éléments précédents, ce type de relation joue un rôle non négligeable en contribuant à une réduction des dépenses de santé au Nord et à dynamiser les économies des pays du Sud en mettant à niveau leurs infrastructures, en formant le personnel et en gérant au mieux la fuite des “cerveaux” ou de tout comportement opportuniste du personnel médical et hospitalier.

2.2 Vers une dynamique de pôle de compétitivité

27 Réponse apportée pour redynamiser les économies des pays en développement ou en transition, la création de pôles de compétitivité destinés à promouvoir une économie de marché sur l’exportation de soins médicaux s’avère être un passage incontournable pour de nombreux États. Reposant sur des liens étroits entre les entreprises existantes sur le territoire donné, les centres de formation et les unités de recherche scientifique, ce type de pôle converge vers une même et unique synergie destinée à contribuer et à prendre part au développement et à la création de projets innovants générateurs de valeur.

28 Le phénomène de la mondialisation a accéléré ce processus, conduisant les États à impulser de véritables pôles d’excellence. Ces projets reposent sur les partenariats et les relations des différents intervenants aussi bien publics que privés. Cette mise en réseau sous-tend une collaboration étroite entre les acteurs (tant économiques qu’institutionnels) sur le plan des orientations, des diagnostics et du partage des connaissances acquises au cours de ces coopérations, incluant un tissu industriel allant de la très petite entreprise (TPE) à la petite et moyenne entreprise (PME) jusqu’aux grandes entreprises. La finalité est de favoriser l’implantation d’entreprises étrangères pouvant bénéficier du capital technologique, humain et de la connaissance dans ces zones précises, c'est-à-dire, de coordonner au mieux ces relations pour générer une véritable création de valeur (Porter, 1990), s’inscrivant dans une démarche d’investissements direct étranger (IDE) faisant rentrer des devises et contribuant, pour partie, à la relance économique d’une zone ou d’un pays.

29 Cette politique s’avère ambitieuse concernant la création de ces pôles de compétitivité sur l’axe lié à l’exportation de soins de santé. Si le défi est relevé, ce projet devrait, à terme, former et employer la main-d’œuvre locale, tout en suscitant un dynamisme industriel et commercial. C’est également, dans la genèse du projet, la volonté du gouvernement algérien d’augmenter les exportations en matière de services de santé, tout en jugulant la migration de touristes-patients algériens qui vont se faire hospitaliser en Tunisie. Dans cette zone, des évolutions géopolitiques peuvent impacter de façon substantielle les flux de patients. Un tel état de fait ne ferait qu’accentuer les inégalités d’accès aux soins dans le pays, amenant les algériens les plus fortunés à bénéficier de soins soit dans les pays occidentaux, soit dans les Émirats arabes unis. Néanmoins, cette politique de développement ne pourra être réellement amorcée que par deux facteurs : 1) l’intervention substantielle de l’État dans ces projets et 2) un rétablissement rapide de politiques stables et sécuritaires au Maghreb. Or, force est de constater qu’à ce jour la conjoncture n’est pas favorable et n’incite à encourager ni les investissements, ni la venue de malades. Dans le même temps, « le ralentissement de l’investissement public, ainsi que les pratiques bureaucratiques quant à la prise en charge des dossiers d’investissement » (Sahel et Kerris, 2009, 15) risquent d’avoir des conséquences notoires sur ces grands projets, révisant à la baisse les chiffres précédents mentionnés.

Encadré 1. Le modèle des pôles de compétitivité en Algérie

L’Algérie dispose d’innombrables ressources naturelles donnant accès à de nombreuses possibilités destinées à exploiter le tourisme médical. À cet effet, deux axes de développement sont à envisager : le premier est relatif au thermalisme et le second porte sur les ressources géothermiques, sous exploitées dans le pays. Les sites de Bou-Hanifia, Rabbi, Meskoutine ou Salhine pourraient recevoir les malades de l’ensemble des pays arabes limitrophes, voire du Moyen-Orient. Toutefois, de nombreux investissements destinés à équiper et à moderniser les structures d’hébergement et de soins, ne peuvent passer que par le recours aux IDE, à l’instar de son voisin tunisien qui a reçu à la fois des capitaux de la firme nippone Tokyshuka Medical Corporation pour bâtir un hôpital sur son territoire, au même titre que des fonds du groupe Emirati Al Maâbar pour contribuer au reforcement de l’axe stratégique de la Tunisie (Nys, 2010). Les soulèvements relatifs au Printemps Arabe risquent d’avoir, cependant, des conséquences sur l’attractivité du pays, notamment pour les occidentaux.
Pour faire du potentiel algérien une réelle opportunité stratégique destinée à s’inscrire dans une démarche pérenne, les politiques à mettre en place doivent s’inscrire dans le cadre du schéma directeur d’aménagement touristique (SDAT 2025), projet fondateur du renouveau algérien. Le ministère de l’Aménagement du territoire, de l’Environnement et du Tourisme a impulsé, dans une perspective de redynamisation de l’économie, une politique centrée sur les pôles d’excellence, favorisant la construction ou la réhabilitation de sites touristiques laissés jusqu’à présent en désuétude. Véritable alternative aux revenus générés par les hydrocarbures, le projet de création de pôles d’excellence et de compétitivité s’articule autour de sept grands sites d’utilité publique et s’intégrant parfaitement dans le paysage algérien. L’objectif est d’amener le pays vers une meilleure visibilité sur le plan international en matière touristique. L’État a ainsi mis en place un cahier des charges scrupuleux destiné à coordonner favorablement cette politique de relance autour des technologies de l’information et de la communication, d’un plan de qualité destiné à produire des services de haut niveau et à valoriser les compétences nationales.
Un tel projet permettra de redynamiser l’économie locale, de former les acteurs aux exigences des entreprises et de favoriser l’arrivée d’IDE. L’ambition, à terme, est d’attirer d’ici 2015 près de 4 millions de touristes et de créer 100 000 emplois directs, d’après le ministère de l’Aménagement du territoire, de l’Environnement et du Tourisme. Le projet ne pourra voir son succès que par la réussite des collaborations entre partenaires publis et privés. La politique et la préoccupation relative à l’investissement « démontrent encore une fois, la volonté de l’État pour la prise en charge des grands sites touristiques » (Sahel et Kerris, 2009, 12).

Encadré 2 : Le modèle des pôles de compétitivité du tourisme médical en Inde

Pour favoriser la création de pôles de compétitivités et de zones industrielles dynamiques, l’État indien a amorcé depuis les années 1970 une politique d’encouragement du secteur médical privé par la concession de terres et d’avantages fiscaux. Il en a été de même pour l’industrie pharmaceutique privée qui a bénéficié de protections pour le dépôt de brevets et l’achat de médicaments auprès d’entreprises publiques. Cette politique a largement contribué à la croissance du secteur devenu le plus important dans le domaine des services. Le tourisme médical représentait près de 5,25 % du PIB du pays en 2008-2009 et près de 4 millions d’emplois. Il devrait contribuer pour 6 à 7% du PIB en 2013 et générer plus de 2.5 millions d’emplois supplémentaires (Confederation of Indian Industry, 2012 ; Indian Brand Equity Foundation, 2011).
L’Apollo Group est l’illustration parfaite de l’orientation prise par l’industrie d’exportation de santé. Le groupe indien compte 38 établissements en Asie et accueille les patients étrangers dans des conditions optimales qui n’ont rien à envier aux hôpitaux occidentaux, tant en matière de formations et de compétences du personnel médical qu’au niveau des équipements. Les interconnexions et les collaborations entre le groupe et ses différents partenaires (entreprises locales pour l’aménagement des infrastructures, accueil des malades à l’aéroport…) et l’adossement aux meilleures universités indiennes et étrangères permettent de faire d’Apollo Hospital la référence en matière d’innovation dans le domaine médical. Cette collaboration stratégique conduit à définir avec ses différents partenaires de nouveaux standards de qualité, de confort et de services pour devancer en permanence les exigences des consommateurs.

30 A contrario de l’Algérie, l’Inde a su capitaliser sur cette politique de création de valeur autour des pôles de compétitivité et de développement stratégique. La réussite de grands groupes, tels que Apollo Hospital, bâti en étroite relation avec les différents acteurs et parties prenantes du secteur, a permis de conduire à la réussite et au succès du projet. Le cas indien a inspiré de nombreuses réflexions et attisé les convoitises d’autres pays. Dubaï a engagé en 2004 un projet d’envergure : le Dubaï Healthcare City (DHCC). Initié par le gouvernement émirati afin d’amener à une reconversion économique de l’État et de diversifier les activités et les rentrées financières du pays (principalement basées sur le commerce de produits de luxe et l’industrie hôtelière), le DHCC constitue une véritable zone franche destinée à attirer les capitaux étrangers des meilleures institutions de santé, aussi bien dans le domaine de la recherche et des laboratoires médicaux que de l’enseignement et de la formation. Estimé à 380 millions €, l’investissement devrait être rentabilisé en quelques années. Cet exemple illustre un axe stratégique différent de développement et de création de richesse autour de cette activité. C’est aussi, par cette présentation du secteur, l’occasion d’identifier des facteurs clés de succès et de pérennité pour les pays.

CONCLUSION

31 Par l’approche présentée du tourisme médical, il ressort que cette activité est à la fois vectrice et porteuse de valeur et de richesses. Les retombées substantielles générées par le secteur deviennent, dans les illustrations présentées, des paramètres essentiels pour l’économie d’un pays. Le tournant amorcé par l’Inde ou la Jordanie dans ce domaine a permis la création d’emplois, non seulement pour l’activité médicale ou hôtelière, mais aussi pour l’ensemble des parties prenantes de cette chaine de valeur. Le tissu économique et industriel des PME et PMI, participant directement ou indirectement au développement de l’activité médicale et touristique, constitue un soubassement essentiel et incontournable de la croissance des pays. Le cas est d’autant plus significatif pour des zones économiques en recherche d’une certaine forme de prospérité souvent défaillante. Par conséquent, le tourisme médical serait-il devenu un axe stratégique nécessaire à la transition de ces pays ?

32 La captation des investissements directs étrangers plaide en faveur de l’attractivité du secteur pour ces pays. Toutefois, les turbulences politiques et géopolitiques (printemps arabes) sont telles que le tourisme médical, tant dans les flux Nord-Sud que Sud-Sud, pourrait largement pâtir de ces instabilités contribuant aux ralentissements des économies, tout particulièrement en Jordanie. Les tensions et les mouvements de contestation, récurrents depuis le début de l’année 2011, interfèrent sur la stabilité et la sécurité de cette zone géographique. La Jordanie, bien que stable politiquement, subit les conséquences de ces bouleversements historiques, et par là même, c’est toute l’économie liées directement et indirectement à l’exportation des soins de santé qui est entachée par ces changements radicaux. La Tunisie, connaît les mêmes méfaits. L’embrasement des pays arabes soulève des interrogations quant au devenir de ces États et des régions voisines. Les changements les plus radicaux et les mouvements de protestation les plus sanglants ne rassurent en rien le touriste-patient international. Le manque de signaux forts de la part des nouvelles instances ne peuvent ni rassurer et ni accueillir dans les conditions optimales à la fois patients, touristes occidentaux et arabes. La frilosité des investisseurs portant sur le questionnement du devenir de ces pays ne garantit pas d’assurer la pérennité de leurs activités économiques et de développer des enjeux stratégiques. Avec la volonté de se placer comme leader des exportations de soins de santé, l’Asie saura saisir des opportunités d’affaires et distancer les autres compétiteurs. De même, les pays d’Amérique centrale et du Sud pourraient entrevoir des retombées substantielles pour leurs économies, sur l’axe des soins généraux à destination des séniors. L’importante communauté hispanique étasunienne constituera, du fait du vieillissement de la population, un segment de marché extrêmement lucratif pour des pays comme le Mexique, le Costa-Rica ou le Panama (Oppenheimer, 2008). Appartenant très souvent aux classes les moins favorisées de la société américaine, le facteur prix associé à la défaillance des couvertures sociales et de santé sera un réel handicap pour ces populations. Au regard d’un tel constat, le tourisme médical deviendra indubitablement une réelle nécessité pour une tranche de la population des pays occidentaux afin de bénéficier d’une santé low cost. Toute la question est de savoir quel est le devenir de telles pratiques, des conséquences sur l’état de santé des individus, voire des risques de désastres sanitaires à prévoir dans les années à venir.

Notes

  • [1]
    EDHEC Business School, Nice. loick.menvielle@edhec.edu
  • [2]
    National Health Service, équivalent à la sécurité sociale française.
  • [3]
    Nous utilisons ce néologisme qui résulte de la contraction de patient et clientèle.
  • [4]
    Les enjeux sont considérables en cette période de restrictions budgétaires (conséquences, par exemple, des reformes hospitalières telles que la tarification à l’acte ou de la loi Hôpital Patients Santé Territoire).
  • [5]
    Ce que les détracteurs et pourfendeurs de ce concept occultent souvent.
  • [6]
    À l’instar de l’hôpital américain de Paris, des cliniques privées de la côte Est des États-Unis ou de celles de Regent’s Park, à Londres.
  • [7]
    Délais d’attente pour l’accès aux soins, pénurie de médecins.
  • [8]
    Faisant de la santé et de l’accès aux soins un bien monnayable.
  • [9]
    Nous occultons les avortements pratiqués en Espagne et le tourisme de fin de vie en Suisse. Trop spécifiques ou marginalisées, ces pratiques ont été exclues de ce travail de même que les flux de patients anglais venant se faire opérer en France ou en Belgique.
  • [10]
    C’est aussi le cas des patients canadiens atteints d’un cancer envoyés aux États-Unis pour confirmation du diagnostic, puis pour des soins appropriés (www.radio-canada.ca).
  • [11]
    Sur un segment de clientèle plus haut de gamme que dans les deux premiers cas de figure.
Français

Le tourisme médical est vu comme une nouvelle tendance et n’est appréhendé que pour la chirurgie esthétique. Dans la réalité, le tourisme fait état de patients désireux de bénéficier de soins à l’étranger tout en obtenant une convalescence dans un environnement différent de leur quotidien. Plusieurs facteurs conduisent à l’adoption de ces offres : longueur des listes d’attente d’accès aux soins et prix constituent des variables influençant le comportement des patients. Cet article analyse l’impact du tourisme médical sur l’économie, les patients et les régions à l’origine de ces offres de services médicaux.

Mots-clés

  • soins de santé
  • hôpitaux
  • pays en développement
  • développement

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Mis en ligne sur Cairn.info le 13/04/2012
https://doi.org/10.3917/med.157.0081
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