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Nouvelle revue de psychosociologie

2009/2 (n° 8)

  • Pages : 232
  • ISBN : 9782749209623
  • DOI : 10.3917/nrp.008.0105
  • Éditeur : ERES

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L’objectif de cet article est d’examiner quelques fondements et conséquences des conflits qui opposent partisans et opposants de l’évaluation des psychothérapies. Je procéderai en trois temps : tout d’abord, examiner les options anthropologiques fondamentales qui structurent les positions des partisans et des opposants à l’évaluation ; ensuite, considérer les craintes des opposants à la lumière d’une analyse attentive des résultats des études d’évaluation des psychothérapies – je m’appuierai pour cela sur les analyses du psychologue américain Bruce Wampold (Wampold, 2001) ; enfin, proposer une réflexion pour une évolution du débat.

Anthropologies de l’(anti-)évaluation

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J’ai proposé ailleurs (Briffault, 2008) une analyse montrant qu’au-delà des affrontements « territoriaux » liés aux bouleversements des « juridictions » (Abbott, 1988) de différents professionnels (médecins, psychiatres, psychologues, psychanalystes, psychothérapeutes ni médecins, ni psychologues, ni psychanalystes) sur la santé mentale entraînés par les récentes évolutions législatives et normatives (Champion, 2008), des positions anthropologiques fondamentales étaient à l’œuvre dans une « guerre des sujets » (Ehrenberg, 2006) dont l’une des batailles décisives se joue autour de la question de l’évaluation des psychothérapies. L’analyse des positions des partisans (parmi lesquels on retrouve préférentiellement des tenants des thérapies cognitives et comportementales, des associations de patients et d’usagers de la psychiatrie, des épidémiologistes...) et des opposants à l’évaluation des psychothérapies (parmi lesquels on retrouve préférentiellement des psychanalystes, des sociologues, des travailleurs sociaux...) distribue sur cinq grands axes polaires les choix des deux « camps ». J’en reprends ci-dessous les principaux éléments.

L’institution vs la nature

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La position des opposants accentue la rupture de la continuité phylogénétique de l’animal à l’humain apportée par le langage, qui vient dé-naturer un organisme biologique, et pose qu’il n’y a ni essence ni définition naturelle de l’humain. La puissance performative du langage est celle qui autorise la définition, collective, d’un « propre de l’homme ». C’est de cette puissance instituante qu’a l’humain sur lui-même que dérive l’importance de se prémunir contre la « déshumanisation » de cette institution. Déshumanisation que représente potentiellement l’évaluation des psychothérapies, toute évaluation de la psychothérapie portant également implicitement évaluation, donc institution, de l’humain qu’elle engage, et cette institution ne pouvant être que normative. Normativité issue du système social dans lequel elle prend forme et des évaluateurs qu’il mandate pour contrôler les pratiques en s’appuyant sur les résultats de ces évaluations.

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Les partisans de l’évaluation vont davantage adopter une position de continuité, postulant que l’homme est d’essence animale, un être avant tout naturel, biologique, issu de l’évolution et déterminé par ses règles, dont le fonctionnement, y compris psychologique, est régi par des règles invariantes qui peuvent être découvertes par la démarche scientifique et faire l’objet de modèles généraux applicables aux individus. Dans la mesure où le «?réel?» des règles préexiste à leur découverte, celle-ci n’a pas de caractère instituant – ce n’est pas une «?invention?» –, et leur maîtrise permet une meilleure maîtrise de l’objet étudié, ici l’humain. Faisant l’hypothèse d’une essence naturelle, non contingente, de l’humain on peut alors supposer qu’une compréhension approfondie, voire complète, de ses règles de fonctionnement est envisageable et que, dans une perspective similaire à celle de la médecine somatique, la réparation des dysfonctionnements éventuels est possible. Une ingénierie thérapeutique découle des connaissances scientifiques ainsi obtenues, qui se doit alors d’être évaluée dans son efficacité transformatrice et réparatrice, au même titre que toute autre forme de technique de soin à fondement scientifique.

Le langage vs la communication

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Pour les opposants qui considèrent l’humain comme «?dé-naturé par le langage?», on conçoit qu’une importance fondamentale soit accordée à ce langage, institution instituante par excellence, qui n’est pas conçu comme un simple outil de communication mais est ce qui permet «?que le milieu humain devienne autant et même plus culturel, historique, cumulatif, symbolique, que naturel?». À partir de quoi l’humain devient un «?être de langage?», qui est son rapport au monde. Cette posture se distingue radicalement de celle pour laquelle le langage est rapport entre le locuteur et le monde, en ce qu’il permet à celui-ci de décrire celui-là, qui existe tout aussi bien sans lui, et non rapport du locuteur au monde, en ce qu’il en est l’appréhension première et indépassable. Et c’est de la possibilité qu’autorise ce langage d’instituer l’instituant que l’être humain tire sa capacité à échapper au déterminisme naturel. On comprend dès lors que si, comme le dit Éric Laurent, psychanalyste lacanien, «?le sujet me parle dans sa langue?», on ne doive pas «?la réduire au métalangage des questionnaires [d’évaluation] avec leurs équivoques?». L’acte du praticien est en effet «?la tentative de qualifier un réel avec les coordonnées qui sont celles de la parole et du transfert?», et il ne saurait y avoir de système d’axes exogène ni de langage univoque, sans que celui-ci ne soit l’expression d’un schème normatif et ne produise des effets de domination et de contrôle social.

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La position plus naturaliste des partisans ne va pas accorder au langage la même primauté. Si l’humain en effet est doté d’une essence qui dérive de l’évolution naturelle et non d’une contingence historique et sociale, il ne saurait en être dépossédé par un mécanisme linguistique qui dérive d’une fonction cérébrale qui lui appartient en propre. Le langage est alors, non pas une structure exogène dans laquelle le sujet advient, mais une faculté interne de communication avec autrui, qui entretient avec le monde des rapports de désignation plutôt que de définition. La réalisation d’actes scientifiques, par définition non situés, s’avère alors possible, y compris dans une situation de (psycho)thérapie. Il n’y a donc pas d’objection à recourir à des «?métalangages?» extérieurs au sujet et à la relation. L’utilisation d’instruments d’observation (questionnaires, échelles…) formels et standardisés dont la grammaire et le lexique sont issus de ces métalangages, qu’ils soient auto- ou hétéro-administrés, n’a alors rien d’incongru. Les items de l’instrument entretiennent avec l’objet qu’ils dénotent (un état de l’humeur, une modalité relationnelle, une organisation de la personnalité… par exemple) un rapport non équivoque, et peuvent donc apporter une information interprétable dans les coordonnées de l’observateur, qui ne sont pas supposées différer significativement de celles de l’observé. L’utilisation du langage dans la thérapie relève alors de l’action réelle, et non du registre transférentiel.

La singularité vs la similarité

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De l’adoption d’une position non essentialiste, non naturaliste, plutôt celle des opposants, il découle que «?le sujet a une genèse, une histoire?». La subjectivité se construit. C’est cette inscription du sujet dans une genèse historique et contextuelle permanente qui détermine sa singularité?; loin que le sujet soit «?juste?» un exemplaire de l’espèce, auquel les propriétés génériques de celle-ci s’appliqueraient en vertu d’un principe de différenciation spécifique, il est une entité sui generis, dont l’organisation lui est particulière. Donc, si norme il y a, et s’agissant de l’évaluation des psychothérapies, norme de la santé mentale, elle ne peut être qu’endogène. C’est l’inspiration de Canguilhem qui prévaut?: «?Le fait pathologique est relatif à la norme de santé, c’est-à-dire ce qu’est pour elle-même l’individualité psychique ou historique.?» Si une norme de vie peut être dite supérieure à une autre, ce n’est qu’en vertu de critères internes, ipsatifs, «?lorsqu’elle comporte ce que cette dernière permet et ce qu’elle interdit?».

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La position naturaliste, plutôt celle des partisans, incline au contraire à penser l’individu comme un «?cas d’espèce?», en lequel s’instancient les règles générales de fonctionnement de celle-ci. Le principe d’une normalité supra-individuelle, assimilable à la norme comme moyenne des occurrences est alors pertinent. Être sain, c’est être dans la norme. Et la norme principale dans une logique évolutionniste, c’est la capacité de survivre, donc d’être adapté à son environnement et capable d’y fonctionner. À l’évaluation de la santé sur un axe ipsatif se substitue l’évaluation sur un axe normatif, en référence à une norme de fonctionnement exogène. Un exemple typique en est donné par l’Échelle globale de fonctionnement, qui constitue l’axe 5 du dsm-iv (le dsm étant, rappelons-le, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, qui constitue la bible internationale, d’origine américaine, des catégories diagnostiques utilisées en particulier en épidémiologie psychiatrique). Bien entendu, l’environnement de l’humain étant social, la norme de fonctionnement est celle de la société où vit l’individu. Et lorsque la société pense la santé dans les termes de la définition de la santé «?positive?» proposée par l’oms, qui s’organise autour du «?bien-être complet?», dans toutes les dimensions de celui-ci (physique, mental, et social), c’est la conformité à cette norme qui détermine le niveau de fonctionnement de l’individu et le fait qu’il relèvera ou non d’un traitement visant à l’améliorer.

La santé vs la maladie

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Les opposants à l’évaluation opèrent une dissolution «?constructiviste?» de l’opposition conceptuelle entre fait normal et fait pathologique, qui serait fondée en dernière instance sur une morale naturaliste, sur une séparation entre normal et pathologique conçue comme une différence d’essence. Ils conçoivent la santé comme un processus «?normatif?», plutôt que soumis aux normes. Toute norme supra-individuelle est alors perçue comme un outil de conformation à une normalité sociale, à laquelle se restreindre aux dépens de la créativité normative de la santé est «?une forme d’adaptation conservatrice, proche de l’état morbide?». Toute forme de politique de prévention collective, de santé publique, nécessitant par principe la référence à une norme, est alors suspectée de verser dans l’hygiénisme, dès lors que les prescriptions s’imposent à l’individu au nom d’un idéal collectif pour lequel la santé devient une fin en soi. La définition même de la santé comme puissance normative est d’ailleurs incompatible avec la notion même de maladie mentale?; définir une maladie, extérieure à l’individu, c’est en effet définir en creux la santé qu’elle viendrait altérer, la rendant «?déficitaire?». Cette définition de la santé ne peut donc s’accommoder de diagnostics catégoriels, tels que ceux du dsm, qui réifient la maladie en une entité indépendante de l’individu, celui-ci «?attrapant?» une maladie mentale comme il le ferait d’une quelconque autre maladie et se retrouvant «?dépossédé de lui-même?», avec le statut «?d’objet de sa maladie?». Si diagnostic il y a, il ne peut être que de «?structure?», de l’ensemble de la personne, et ce qui apparaît sous forme syndromique comme une maladie constituée n’en est en fait que l’expression visible, les «?symptômes?», un signifiant dont le référent n’a de sens que dans les coordonnées du sujet et qui, «?si l’analyse réussit, […] régresseront à l’état de conflits plus profonds, qu’on en vient à accepter comme le prix d’être en vie?». Cette distinction de la «?maladie qu’on a?» et de «?la personne qu’on est?» est très clairement réaffirmée dans le Psychodynamic Diagnosis Manual, manuel résultant de la tentative d’associations psychanalytiques américaines et internationales de proposer un contrepoids au dsm, qui précise?: «?Le dsm est une classification de maladies et de troubles des fonctions. Notre manuel est une classification des personnes.?»

Au contraire, pour les partisans de l’évaluation, «?le plus beau divan du monde n’est rien à côté de ce bien le plus précieux qu’est… la santé?», comme l’affirme la présidente de l’association Médiagora, association destinée aux personnes souffrant de troubles anxieux pour laquelle «?les tcc constituent l’indispensable “fer de lance” dans le difficile combat quotidien à livrer contre les troubles phobiques et anxieux en général?». Une santé qui est «?de droit?», dont il existe une norme, celle de l’oms, et qui peut être altérée par des «?maladies?». Ainsi le président de l’Association d’aide aux personnes avec un état-limite interroge-t-il?: «?Trouveriez-vous logique et acceptable que l’on définisse la grippe sur certains critères dans certains pays et que l’on définisse cette même grippe sur d’autres critères en France???», déplorant que ce soit pourtant «?le quotidien d’une partie de la psychiatrie française […], où [l’on] trouve[ra] presque autant de définitions d’un trouble que de praticiens, dès lors qu’ils n’utilisent pas le dsm ou la cim de l’Organisation mondiale de la santé?». Et ce, alors même, selon le président de l’Association française des personnes souffrant de troubles obsessionnels compulsifs, que «?la clinique, les thérapies nous apprennent tous les jours la nécessité des diagnostics et des classifications internationales […] et que les études scientifiques confirment et améliorent la qualité des soins?». Les diagnostics dont il est ici question sont alors des diagnostics normalisés de maladies, et non plus de structures, indépendants des individus et de leur situation, a-culturels et a-historiques puisque internationaux et normalisés, qui définissent de façon stricte et non indexicale, le plus souvent catégorielle, les critères permettant de considérer qu’on est atteint, ou non, d’une maladie. Et ces diagnostics, «?les malades ont le droit?» de les connaître, afin de «?dissocier ce qui relève de leur personne et ce qui relève de leur maladie?».

Le tragique vs la maîtrise

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«?Tu ne meurs pas de ce que tu es malade, tu meurs de ce que tu es vivant?», disait Montaigne, faisant de la mort un élément consubstantiel de la vie, et non le terme, évitable, d’une maladie. Pour les opposants, c’est là une «?connaissance tragique?», le pathei mathos, la connaissance dans et par la souffrance, pour reprendre la terminologie de Roland Gori, selon laquelle les irréductibles tensions du désir, du manque, et de la conscience «?d’être-pour-la-mort?» définissent la condition humaine. Sans cette capacité tragique de «?faire face à l’abîme?», qui serait «?une ouverture à la dignité de pouvoir se reconnaître vulnérable sans s’affaiblir jusqu’à cette jouissance du néant dont la vraie mélancolie s’avère l’asymptote et les défenses maniaques ordinaires la récusation permanente?», il n’y a ni volonté ni créativité possibles, ni d’humanité donc. Or, comment évaluer «?scientifiquement?» cette capacité, et plus encore la capacité d’une technique psychothérapique à permettre de l’acquérir, puisqu’il ne s’agit pas d’une capacité de performance, observable, mais d’une disposition intentionnelle, modalité d’être au monde qui ne se comprend que dans les coordonnées singulières du sujet??

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Certes, diraient les partisans de l’évaluation, mais «?la médecine basée sur les preuves?» – Evidence-Based Medicine – a permis de considérables progrès, en cancérologie, en infectiologie, en cardiologie notamment. «?Seule une partie de la psychiatrie la récuse encore, et seulement en France?», regrette Christophe André, psychiatre tcc de Sainte-Anne. Un idéal moderne du progrès et de la maîtrise de la nature, donc de l’humain – dans cette perspective –, par la science qui débouche sur la possibilité de soigner, et de «?guérir?» en santé mentale, qui débouche sur l’amélioration des traitements par la science, et qui fait obligation aux soignants d’évaluer ces traitements et de s’y former, en vertu du droit qu’a «?tout malade d’être informé aussi complètement que possible sur sa maladie et son traitement?» et d’avoir «?une information scientifiquement validée?», un droit qui est «?un acquis majeur de notre société?».

Des autonomies…

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Partisans et opposants de l’évaluation des psychothérapies s’opposent en de nombreux points?; cinq ont été plus particulièrement abordés ci-dessus. Pourtant, ils se retrouvent dans le partage d’une valeur contemporaine commune?: tous se revendiquent du développement d’une autonomie?: autonomie réflexive, radicale, et désaliénation, «?contre?» autonomie par la maîtrise rationnelle et technique et l’adaptation au réel. Deux solutions différentes à la question de la souffrance et de la maladie mentale, lesquelles solutions sont chacune des déclinaisons des ambiguïtés inhérentes à la notion d’autonomie.

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L’une, celle des opposants à l’évaluation, a pour principe organisateur la liberté et la désaliénation. Définition de l’humain comme être de langage, croyance en sa capacité de dé-naturation et d’affranchissement des déterminations du vivant, désespoir tragique et croyance en l’incapacité fondamentale de la raison à maîtriser «?sans reste?» le réel, vont de pair avec l’appréhension de la souffrance comme consubstantielle de la condition humaine, le refus des normes collectives de santé, des technologies de prévention des risques, le rejet de l’encadrement législatif des psychothérapies et de leur évaluation, la centration sur la création de sens aux dépens de l’efficacité pragmatique et de l’adaptation sociale.

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L’autre, celle des partisans de l’évaluation, est organisée par la sécurité et la maîtrise. Définitions naturalistes de l’humain, croyance en l’origine évolutionniste de son fonctionnement et en une essence de celui-ci, espoir dans la capacité de la science et de la raison à étendre son potentiel d’action et de maîtrise jusque sur l’esprit humain, vont alors de pair avec la définition scientifique des maladies et des traitements, leur évaluation, la nécessité de l’encadrement législatif des psychothérapeutes et des psychothérapies, l’intérêt des politiques de santé publique de prévention, la centration sur l’efficacité pragmatique des psychothérapies.

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Il y a donc de bonnes raisons pour que la question de l’évaluation des psychothérapies soit l’enjeu de conflits sociaux et interpersonnels difficiles, et pas seulement de débats scientifiques puisque des valeurs fondamentales y sont engagées. Au nom de ces valeurs, certains peuvent rejeter en bloc l’idée même de toute forme d’évaluation des psychothérapies, craignant que l’anthropologie du «?sujet cérébral?» ne vienne, cheval de Troie de l’évaluation des psychothérapies aidant, annihiler celle du sujet «?socialisé et parlant?». C’est là une crainte légitime, s’agissant de choix anthropologiques, qui ne relèvent pas de la vérité scientifique, mais de l’institution sociale et des sujets individuels. On affirme généralement que les résultats de l’évaluation des psychothérapies viendraient renforcer la domination du paradigme naturaliste susmentionné. De fait, ses partisans utilisent les «?faits?» qui en seraient issus pour asseoir la légitimité de leurs valeurs anthropologiques, alors supposées «?validées par la science?», tandis que les tenants de l’anthropologie opposée peinent à mobiliser des «?faits?» contradictoires – et refusent d’ailleurs de chercher à le faire –, plaçant le conflit au seul niveau des valeurs. Doit-on pour autant craindre dans cette guerre, théâtre de nombreuses batailles, le «?cheval de Troie?» de l’évaluation des psychothérapies comme arme décisive susceptible d’emporter la décision?? C’est ce que nous allons discuter dans la deuxième partie de ce texte.

Résultats des études d’évaluation des psychothérapies

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Bruce Wampold, un psychologue américain, a proposé dans l’un de ses ouvrages (Wampold, 2001) une analyse approfondie de la question qui semble de nature à rassurer sur le véritable potentiel des faits issus de l’évaluation des psychothérapies. L’objectif de l’auteur est d’examiner dans quelle mesure les résultats empiriques des études d’évaluation des psychothérapies menées selon les canons de l’Evidence-Based Medicineebm – (essais contrôlés randomisés, méta-analyses, évaluations diagnostiques et thérapeutiques standardisées…) soutiennent l’un ou l’autre des deux grands «?méta-modèles?» qui sont selon lui en compétition dans le champ de la psychothérapie?: le modèle médical et le modèle contextuel.

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Le modèle médical, modèle dominant de l’ebm, s’organise autour de cinq principaux composants de la psychothérapie?: un patient porteur d’un trouble, problème, dysfonctionnement délimité et isolable?; une explication étiologique rattachant le trouble à une ou plusieurs causes isolables?; une théorie du changement visant à faire évoluer le trouble et reposant sur l’explication étiologique?; des techniques thérapeutiques spécifiques, formalisables dans un manuel?; une efficacité thérapeutique imputable pour l’essentiel à ces techniques spécifiques. Ce modèle est celui qui inspire et oriente l’immense majorité des études d’évaluation publiées dans les revues internationales. Pour une revue des résultats de ces études et de leurs méthodologies, on pourra consulter – du plus approfondi au plus synthétique – (Lambert, 2004?; Roth et Fonagy, 2005?; Eels, 2007?; Cooper, 2008).

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Le modèle contextuel, comme son nom l’indique, accorde l’importance la plus grande au contexte, y compris le contexte paradigmatique dans lequel les actions thérapeutiques prennent place, plutôt qu’à ces actions isolément. Il s’organise autour de quatre principaux composants de la psychothérapie (Frank et Frank, 1991)?: un contexte émotionnellement chargé et une relation de confiance avec une personne aidante – le thérapeute?; un contexte pour cette relation socialement défini comme un dispositif de soin, au sein duquel le patient rencontre un professionnel dont il croit qu’il peut lui apporter de l’aide et auquel il fait confiance?; une explication rationnelle, un schéma conceptuel, un «?mythe?» qui fournit une explication plausible des problèmes du patient. Si ce schéma doit être accepté par le patient et le thérapeute, il ne doit pas nécessairement être «?vrai?» au sens scientifique du terme, mais doit être cohérent avec la vision du monde, les croyances, valeurs et postulats fondamentaux du patient, ou pouvoir le devenir?; enfin, un «?rituel?», ou une procédure, fondé sur le schéma rationnel est proposé, qui requiert la participation du patient et du thérapeute, et dont l’un comme l’autre croient qu’il peut aider le patient.

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Si ces deux méta-modèles ne recouvrent pas parfaitement les deux anthropologies que nous avons examinées en première partie, il est clair que le modèle médical a d’importantes affinités avec l’anthropologie des partisans de l’évaluation, tandis que le modèle contextuel est plus proche de l’anthropologie des opposants. La réfutation du modèle médical, qui est l’objectif que poursuit Wampold, est donc susceptible de nous informer sur la réalité des risques que sont susceptibles de faire courir les développements de l’évaluation des psychothérapies à l’anthropologie du sujet socialisé et parlant.

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C’est, en accord avec les canons de la science poppérienne (Popper, 1963), par la réfutation de leurs prédictions théoriques sur sept domaines (efficacité absolue, efficacité relative, effets spécifiques, effets généraux, adhérence, allégeance, effets du thérapeute) que Wampold se propose de discuter la validité de l’un et l’autre des modèles.

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Présentons tout d’abord rapidement les dispositifs méthodologiques utilisés dans ces études dont la connaissance est nécessaire à la bonne interprétation des résultats. La méta-analyse, «?étalon-or?» des méthodologies de l’Evidence-Based Medicine, est une méthode quantitative permettant d’agréger différentes études d’efficacité similaires pour tester des hypothèses. Elle repose sur un calcul simple?: la taille d’effet. Celle-ci est la différence entre la moyenne des résultats (sur un indicateur spécifique – psychométrique, de qualité de vie –, généralement numérique, par exemple un score de dépressivité, généralement calculé par une somme d’un nombre de symptômes pondérés par leur sévérité) du groupe recevant l’intervention testée et celle du groupe recevant l’autre intervention, divisée par l’écart-type des résultats pour tenir compte de leur dispersion. La taille d’effet exprime donc la différence des moyennes en proportion de l’écart-type des résultats. Cet indicateur a plusieurs interprétations intéressantes. Tout d’abord, il indique la position de la moyenne des résultats du groupe traité (soit Mt) dans la distribution des résultats du groupe contrôle, c’est-à-dire la proportion de personnes du groupe traité dont les résultats sur l’indicateur utilisé sont en dessous de Mt. Conventionnellement (Cohen, 1988) on considère, dans le domaine des sciences humaines et sociales, qu’une taille d’effet est faible en dessous de 0,20, qu’elle est moyenne entre 0,20 et 0,80 et qu’elle est forte au-dessus. Ensuite, il existe une équivalence reposant sur une formule simple entre la taille d’effet et le coefficient de détermination. Or, le coefficient de détermination exprime le pourcentage de variance expliqué par la relation entre deux variables, c’est-à-dire la mesure dans laquelle la variable «?explicative?» (ici le traitement) prédit la variable «?expliquée?» (ici la valeur du résultat sur l’indicateur psychométrique utilisé). Pour une taille d’effet de 0,20 la proportion de variabilité des résultats expliquée par le traitement est ainsi de 1 %, tandis qu’elle est de 20 % pour une taille d’effet de 1.

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Ces préalables techniques étant posés, examinons les conclusions que tire Wampold des études empiriques de la littérature sur ses sept points de comparaison.

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L’efficacité absolue concerne l’efficacité d’une intervention en comparaison avec une absence d’intervention. Il s’agit de déterminer si l’intervention produit ou non un effet. Les différentes revues des dizaines de méta-analyses réalisées à ce jour – par exemple (Smith et Glass, 1977?; Lipsey et Wilson, 1993?; Grissom, 1996) – convergent vers une efficacité absolue des psychothérapies se situant entre 0,75 et 0,85 pour les troubles étudiés. Cela signifie que 79 % des personnes du groupe contrôle ont des résultats inférieurs à la moyenne des résultats du groupe traité et que la psychothérapie rend compte de 14 % la variabilité des résultats. Ce résultat ne permet pas de discriminer les deux modèles, chacun faisant cette prédiction.

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Les résultats concernant l’efficacité relative sont plus discriminants. Les résultats des méta-analyses récentes confirment un résultat formulé dès 1936 (Rosenzweig, 1936)?: toutes les méthodes de psychothérapie bona fide – c’est-à-dire destinées à être thérapeutiques et reposant sur des principes psychologiques éprouvés – sont d’efficacité équivalente lorsqu’elles sont utilisées avec compétence?; les tailles d’effet des comparaisons de méthodes différentes sont nulles ou très faibles (inférieures à 0,2). Ce résultat général s’applique en particulier aux troubles anxieux et aux troubles dépressifs, dont la charge de morbidité globale est parmi les plus élevées de tous les troubles médicaux, hors même de la seule santé mentale (Mathers et Loncar, 2006). Ces résultats contredisent les prédictions du modèle médical, pour lequel certains traitements doivent en eux-mêmes avoir une efficacité supérieure à d’autres.

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L’équivalence des traitements à un niveau macroscopique n’implique pas pour autant une équivalence de chacun de leurs ingrédients spécifiques, celle-ci pouvant être masquée par des combinaisons problématiques au sein des traitements. Pour autant, les méta-analyses des études étudiant l’efficacité d’ingrédients spécifiques des différentes méthodes de psychothérapie échouent elles aussi à montrer une efficacité spécifique.

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Pour Wampold, au contraire, un facteur général commun à toutes les méthodes psychothérapiques démontre une efficacité dont la taille d’effet dépasserait celle de tous les facteurs spécifiques réunis?: l’alliance thérapeutique. L’alliance thérapeutique est caractérisée par la qualité de la relation affective entre le patient et le thérapeute?; la motivation et les compétences du patient à travailler en collaboration avec le thérapeute?; l’engagement empathique du thérapeute envers le patient?; l’accord mutuel du patient et du thérapeute sur les buts et les moyens de la thérapie. Deux méta-analyses regroupant près de 80 études princeps ont permis d’établir une taille d’effet de 0,45 pour l’alliance thérapeutique, représentant environ 5 % de la variance expliquée. Ce résultat est également en faveur du modèle contextuel.

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Trois autres éléments contribuent à réfuter le modèle médical. La qualité de l’adhérence du thérapeute au manuel décrivant le traitement testé est un élément essentiel du modèle médical?: si ce sont les ingrédients spécifiques du traitement qui sont efficaces, alors celui-ci devrait être d’autant plus efficace que le thérapeute suit scrupuleusement le manuel qui décrit ces ingrédients et leurs modalités d’utilisation. Or les résultats de différents types d’études (méta-analyses, études observationnelles en pratique clinique réelle…) ne montrent pas d’effets consistants dans ce sens, et mettent parfois même en évidence un effet délétère d’une adhérence inconditionnelle du thérapeute au manuel. Au contraire, l’allégeance du thérapeute au traitement, c’est-à-dire la force avec laquelle il croit que la psychothérapie qu’il mène est efficace – un élément essentiel pour le modèle contextuel –, montre des tailles d’effet consistantes, aux alentours de 0,65, résultat qu’il faut comparer avec celui inférieur à 0,20 obtenu pour les facteurs spécifiques.

Un dernier élément que Wampold verse au crédit du modèle contextuel est que les études des résultats obtenus par différents thérapeutes dans des conditions de traitement similaires montrent un effet très important du thérapeute, avec une taille d’effet se situant aux alentours de 0,6, indiquant que le thérapeute intervient pour près de 9 % de la variance des résultats.

Pour Wampold, ces différents résultats sont très largement en faveur du modèle contextuel, et en défaveur du modèle médical?: ce dernier n’est pas soutenu par les résultats empiriques qui ont été produits au sein même de son propre paradigme méthodologique.

Conclusion

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Les résultats de Wampold, que j’ai présentés de façon rapide et partielle, mais surtout sa démarche, ont une implication «?politique?» dans la situation française.

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Les opposants à l’évaluation des psychothérapies craignent la prétention et la capacité supposée des évaluateurs à expliquer «?sans reste?» l’humain, annihilant ainsi «?ce qu’il y a d’humain dans l’Homme?». Or, nous l’avons vu, les centaines d’études inscrites dans le paradigme le plus rigoureux de l’Evidence-Based Medicine peinent depuis plus de trente ans à démontrer que la psychothérapie explique 14 % de la variance des résultats numériques issus d’un indicateur psychométrique qui quantifie une unique dimension psychopathologique en sommant les valuations de sévérité d’un ensemble de symptômes?! Qui donc pourrait sur cette base prétendre expliquer «?le tout de l’humain?» et imposer l’utilisation unique et globalisée de techniques – et l’anthropologie associée – dont le dispositif scientifique lui-même démontre qu’elles ne sont pas efficaces pour les raisons qu’on leur impute?? Cela ne sera(it) possible que si les défenseurs de l’anthropologie du sujet socialisé et parlant désertent les lieux de production et d’interprétation des résultats d’évaluation des psychothérapies et laissent ainsi le champ libre à ceux des décideurs politico-administratifs et lobbyistes opportunistes qui ont des intérêts spécifiques à interpréter les données et les méthodologies d’une façon partielle et partiale. À ce compte, il n’existera bientôt plus en effet en France face à ces interprétations abusives aucun contre-pouvoir crédible, légitime, et techniquement compétent, pour resituer le véritable cadre d’interprétation des données et influencer leurs modalités de production. On pourra alors se demander si la seule signature en chaîne de pétitions Internet suffira à endiguer le déferlement de l’anthropologie scientiste tant redoutée.

La voie proposée par Wampold est différente. Sans en appeler au soulèvement populaire, il utilise les méthodes et résultats du paradigme critiqué lui-même pour en montrer les limites, voire les échecs. En ne désertant pas les lieux de débats où se produit la «?science normale?» (Kuhn, 1983), il contribue au développement d’une crise paradigmatique au terme de laquelle des manières radicalement nouvelles de concevoir le problème de l’évaluation des psychothérapies pourraient émerger. Il y a là un exemple à méditer.


Bibliographie

  • Abbott, A. 1988, The System of Professions, Chicago, University of Chicago Press.
  • Briffault, X. 2008, «?Liberté, sécurité, évaluation?: pour ou contre l’évaluation des psychothérapies?», Psychothérapies et société, Paris, Armand Colin, p. 203-212.
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Notes

[*]

Xavier Briffault, chargé de recherche hdr au cnrs, cesames (cnrs umr 8136 ; inserm U611 ; université Paris-Descartes).

Résumé

Français

L’objectif de l’article est d’examiner quelques fondements et conséquences des conflits qui opposent, en France, partisans et opposants de l’évaluation des psychothérapies. Il procède pour cela en trois temps : tout d’abord, examiner les options anthropologiques fondamentales qui structurent les positions des partisans et des opposants à l’évaluation, autour de cinq principaux axes ; ensuite, considérer les craintes des opposants à la lumière d’une analyse attentive des résultats des études d’évaluation des psychothérapies, en s’appuyant pour cela sur les analyses du psychologue américain Bruce Wampold, autour de sept grands résultats des études d’évaluation des psychothérapies ; enfin, proposer une réflexion pour une évolution du débat, autour du nécessaire réengagement des défenseurs de l’anthropologie du sujet « socialisé et parlant » dans les lieux de production et d’interprétation des résultats d’évaluation des psychothérapies.

Mots-clés

  • Évaluation
  • psychothérapies
  • conflits
  • anthropologie
  • evidence-based medicine

English

Anthropological conflicts and fighting strategies around the evaluation of psychotherapiesThe aim of the paper is to examine some of the basis and consequences of the conflicts between proponents and opponents of the evaluation of psychotherapy, in France. The arguments are organized in three steps : first, an analysis of the fundamental anthropological options structuring the positions of proponents and opponents, around 5 axis ; second, a re-examination of the fears of the opponents is proposed, based on the detailed analysis of the 7 main results of the psychotherapies evaluation studies by the American psychologist Bruce Wampold ; third, we proposed that the defenders of the « socialized and speaking subject » should engage in the field of production and interpretation of psychotherapy evaluation results.

Keywords

  • evaluation
  • psychotherapies
  • conflicts
  • anthropology
  • evidence-based medicine

Plan de l'article

  1. Anthropologies de l’(anti-)évaluation
    1. L’institution vs la nature
    2. Le langage vs la communication
    3. La singularité vs la similarité
    4. La santé vs la maladie
    5. Le tragique vs la maîtrise
    6. Des autonomies…
  2. Résultats des études d’évaluation des psychothérapies
  3. Conclusion

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