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Nouvelle revue de psychosociologie

2011/1 (n° 11)

  • Pages : 240
  • ISBN : 9782749213996
  • DOI : 10.3917/nrp.011.0023
  • Éditeur : ERES

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Les études de médecine sont longues et scientifiques. Pendant des années, l’étudiant apprend la rigueur d’un raisonnement qui reprend toujours, dans toutes les spécialités, la règle du « signe, diagnostic, traitement ». Les cours d’anatomie, de biochimie, de biophysique, de génétique, complètent l’enseignement. Chaque module (cardiologie, dermatologie, neurologie, etc.) intègre les avancées cliniques et paracliniques de chaque discipline. L’enseignement est délivré par des médecins hospitalo-universitaires spécialisés. Les sciences biocliniques (pharmacologie, bactériologie…) font l’interface entre les sciences fondamentales et l’enseignement de la pathologie.

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Les étudiants sont habitués à une grande discipline intellectuelle. Les études reposent beaucoup sur la mémoire, au risque de stériliser les processus de compréhension, de liaison et de transversalité entre les différentes disciplines. Il y a peu de place pour un travail créatif. D’autant que les examens et les concours répétés scandent des années universitaires très courtes.

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Seuls les stages mettront à l’épreuve la vocation initiale : devenir médecin. À cet âge si tendre de formation du jeune adulte, les choix d’avenir dépendront des premiers contacts avec le malade, de la sensibilité et du dévouement des médecins et des personnels soignants hospitaliers, mais aussi des amitiés, des enthousiasmes, des rencontres. Une confrontation parfois difficile qui conduira certains à préférer une carrière de chercheur, de biologiste ou d’administratif, sans contact avec le malade. Avec un diplôme de médecin, l’éventail de choix de différents métiers est large.

Les premiers choix

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Le choix de la pédiatrie répond encore plus que d’autres spécialités au besoin d’écouter et de soigner un être en devenir. L’enfant est un être énigmatique. Avec lui, rien n’est jamais figé et ses maladies, son comportement, expriment souvent la dynamique complexe et conflictuelle de la relation mère (père)-enfant. Le médecin hospitalier peut rester sur le corollaire : « signe, diagnostic, traitement » et voir l’enfant comme un précieux objet à réparer, à restaurer. La pratique hospitalière implique souvent un suivi discontinu des patients qui s’articule autour de la pathologie et inclut très peu la prise en compte des facteurs psychologiques et l’influence de la maladie sur le vécu quotidien de l’enfant. Si l’enfant hospitalisé est porteur d’une pathologie aiguë, on ne le revoit pas. Lorsqu’il s’agit de maladies graves, le patient est revu en consultation par les seniors pour adapter le traitement et suivre l’évolution de sa maladie. Dans les services hospitaliers, les enfants et les familles ayant des difficultés psychologiques sont confiés aux psychologues du service dégageant le médecin de ce qui n’est pas le soin du corps.

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Je n’étais pas satisfaite par cette pratique, car l’enfant que j’avais entrevu pendant mes stages hospitaliers m’ouvrait un domaine passionnant, mystérieux. J’étais captivée par ce parcours de l’enfance où les zones d’ombre sont nombreuses, où les secrets se cachent derrière des portes fermées que je n’avais de cesse d’entrouvrir, où l’insouciance masque parfois le désarroi ou la tristesse. C’est beaucoup plus tard que j’ai compris que le choix de la pédiatrie me permettait aussi de retrouver l’enfant que je portais toujours en moi.

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En m’installant en ville, je ressentis un clivage entre la médecine enseignée et la pratique au cabinet. Dans la majorité des cas, les enfants suivis en ville sont en bonne santé, ils viennent consulter pour des pathologies bénignes ou le suivi de leur croissance. Nous voyons beaucoup de nourrissons, marqués d’inquiétante étrangeté, énigmes pour les parents qui nous demandent conseil (Cramer, Palacio-Espasa, 1993). La relation médecin-malade s’inscrit comme une relation tripartite : le médecin, le malade, la maladie. En pédiatrie, le dialogue est plus complexe encore puisqu’il inclut : la maladie, le père, la mère, l’enfant et nous ; il questionne les interactions précoces, la mise en place de la parentalité, la psychopathologie quotidienne. En entrant dans le cabinet de consultation, chaque famille vient déposer, sans le savoir, un petit bout de son histoire. Et rien, dans nos études médicales, ne nous a préparés à cela.

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Les mots, très précis pour décrire des pathologies, manquaient pour exprimer les sentiments et les émotions. Je recherchais en vain le « signe, diagnostic, traitement » et je m’ennuyais lorsque je ne trouvais que des rhinopharyngites, des otites et des gastroentérites. Je me trouvais parfois sans parole lorsque la peine d’un enfant n’était pas celle exprimée dans sa pathologie. Pis, je ne parvenais même pas à me l’exprimer à moi-même, aucun langage ne venait à la rencontre de ma vocation. Et lorsque j’essayais de conseiller les parents je faisais déjà mien ce précepte de Michael Balint qui écrivait : « L’emploi de méthodes empiriques acquises dans la vie quotidienne est aussi limitée pour la psychothérapie professionnelle que le couteau à découper et le tournevis en chirurgie » (Balint, 1988). Après quelques années d’exercice, il m’est apparu évident que je n’étais pas seulement là pour poser les questions et faire un diagnostic, mais que j’étais là pour écouter et dans le cadre de mon métier pour regarder l’enfant, pour faire des liens et libérer la parole. Ce qui est un des points fondamentaux du discours de M. Balint : « La capacité d’écouter est une aptitude nouvelle, qui exige un changement considérable, bien que limité, dans la personnalité du médecin » (Balint, 1988).

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Et si je m’étais trompée d’exercice ? Tout en m’engageant pourtant de plus en plus dans la vie professionnelle, éloignant ainsi la possibilité de changer radicalement de voie, je cherchais comment partager mes doutes et reprendre confiance dans un métier que pourtant j’adorais.

C’est ainsi qu’après plusieurs mois de recherches, d’hésitations, de tergiversations, j’eus la chance de rencontrer un collègue qui participait à un groupe Balint et qui m’a proposé de rejoindre ce groupe.

Historique de notre groupe Balint

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Dans les années 1970, plusieurs pédiatres, qui participaient aux séminaires de Françoise Dolto, ont souhaité constituer un groupe indépendant, plus interactif, pour échanger librement sur leur pratique. Ils se sont inspirés de la pratique de Michael Balint qui avait publié en 1957 son livre : Le médecin, son malade et la maladie, traduit en français en 1960 (Balint, 1988). Un premier groupe s’est formé, animé par Ginette Raimbault (Raimbault, 1982), qui a eu la chance de travailler directement avec Michael Balint (Balint, 1970). À la même époque, à la suite de Donald W. Winnicott (Winnicott, 1969), des pédiatres français – Léon Kreisler (Kreisler et coll., 1974), Alice Doumic – théorisaient les étapes du développement du nourrisson et de l’enfant et les troubles fonctionnels qu’ils peuvent présenter, tandis que Serge Lebovici (Lebovici, 1983) développait ses théories sur le rôle des interactions précoces et les approches thérapeutiques chez parents et bébés. Des colloques « pédiatrie et psychanalyse » s’organisaient. Des groupes Balint se constituaient un peu partout en France.

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En 1980, un groupe de pédiatres (huit à dix médecins) s’organisait en groupe Balint avec un psychanalyste non médecin. Ce groupe a évolué au cours des années, et sauf pour l’un d’entre nous qui est resté depuis sa création et qui est la mémoire du groupe, les membres du groupe initial sont partis après un temps plus ou moins long ; chaque départ était compensé par l’arrivée d’un nouveau pédiatre, qui était coopté par l’ensemble du groupe. J’ai intégré le groupe en 1995, et j’y suis restée jusqu’à sa dissolution en 2008.

Mode de fonctionnement du groupe

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Nous nous réunissions tous les quinze jours au domicile du psychanalyste pour des séances de deux heures et demie environ, le soir. La très grande régularité de ces séances était à l’évidence un des points forts de la continuité du travail psychique que nous effectuions tous pendant et entre les séances. Il s’agissait en effet de traiter des cas rencontrés dans notre exercice quotidien de pédiatre libéral. Nous discutions de deux ou trois cas chaque soir en plus de ce que nous appelions « les urgences ». L’un de nous exposait un cas et, à partir du symptôme présenté par l’enfant, nous approfondissions, par des questions très ouvertes, le sens de ce symptôme, nous faisions des liens avec l’histoire du patient, en ayant souvent la surprise de retrouver en cours de séance des points d’anamnèse que nous avions complètement oubliés. Nous discutions beaucoup de notre propre état émotionnel pendant la consultation et travaillions l’indispensable distance à apporter, sans jamais toutefois relater notre propre histoire, ce qui bien sûr n’empêchait aucun de nous d’y penser ! Dans le groupe, humour, ironie, colère, parfois agressivité alimentaient les débats sans que jamais un jugement personnel ne soit porté. Le psychanalyste était particulièrement attentif aux émergences de nos émotions et ne manquait pas de nous signaler ce moment où le récit d’un cas faisait écho à des réactions inconscientes. Nous travaillions beaucoup sur les associations d’idées qui enrichissaient considérablement notre expérience personnelle. Toutefois, il ne s’agissait pas d’un travail individuel. Certains pédiatres, trop violemment confrontés à leur propre conflit intrapsychique, quittaient le groupe. Et bien souvent, après une séance de Balint, nous avions bien du mal à trouver le sommeil… La plupart des pédiatres qui restaient faisaient ou avaient fait une démarche psychothérapeutique ou analytique parallèlement.

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Nous apprenions l’écoute de l’autre et de nos propres réactions exactement comme nous le ferions dès le lendemain matin avec nos patients. Nous étions souvent frustrés de ne pouvoir présenter un cas qui nous tenait à cœur, car ce soir-là, chacun avait un cas très important à traiter. Le psychanalyste arbitrait en fonction de la fréquence des cas présentés par chacun de nous (bien qu’il n’y ait aucune règle établie) car certains parlaient chaque fois alors que d’autres prenaient rarement la parole. Il fallait aussi gérer les urgences : un cas grave que nous devions voir très prochainement, un deuil qui nous bouleversait, une maladie qui allait grever l’avenir d’un enfant… étaient toujours prioritaires.

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Pourtant, même déçus de ne pas présenter « notre » cas, l’intensité des réunions, le travail psychique fait pendant, après et entre deux séances, nous faisaient prendre conscience avec étonnement, lorsque nous revoyions le patient, que nous avions réglé le problème. Nous progressions toujours dans notre approche des familles et notre compréhension des conflits inconscients qui se rejouaient en consultation.

La participation à ce groupe a certainement permis à chacun de nous d’éviter le burn-out syndrome (Delbrouck, 2003) car nous évoquions aussi toutes les difficultés de notre métier lorsque nous étions confrontés à l’impatience, aux exigences des patients, incompatibles avec notre emploi du temps, ou à la lourdeur des tâches administratives. Les problèmes de la gestion de la relation à l’argent entre les patients et nous revenaient de façon récurrente. Mais nous essayions surtout de nous concentrer sur des cas cliniques même si le quotidien nous débordait parfois.

Un pédiatre pour quels enfants ?

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La salle d’attente du pédiatre est un intéressant condensé de la société. Comme dans celle d’un généraliste s’y côtoient sans gêne des familles de toutes origines ethniques, culturelles, professionnelles. L’enfant unique conçu par procréation médicalement assistée joue avec le petit sixième d’une famille africaine (De Leersnyder, 1998). Le petit monde de la société de demain est là, vertige…

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Pendant toutes ces années, nous avons passé beaucoup de temps à discuter des rapports subtils entre procréation et filiation. Dans la grande majorité des cas la grossesse et l’accouchement conduisent à l’entrée de l’enfant dans la famille, la maternité et la paternité étant établies juridiquement (Corpart, 2003). La procréation médicalement assistée rejoint ces processus de filiation depuis la loi de bioéthique de 1994. Nous nous posions la question du désir d’enfant et de l’avenir d’enfants parfois uniques, parfois aînés d’une fratrie où les autres enfants avaient été conçus sans recours à la médecine. Le plus souvent ces enfants nés de fiv (fécondation in vitro), après un don de gamète (ovule ou spermatozoïdes), voire un don d’embryon évoluaient très bien car portés par beaucoup d’amour. Au cœur de nos débats, la singularité de l’enfant confronté à une telle permanence de ses grandes étapes de développement psychologique ne cessait de nous interroger. Pas à pas, avec beaucoup de patience, le psychanalyste nous donnait les bases de psychopathologie, dont l’enseignement nous avait fait si cruellement défaut pendant nos études.

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Nous avons aussi discuté pendant des heures sur le devenir des enfants adoptés, des enfants dans les familles monoparentales, dans les familles recomposées. L’enfant qui était là dans notre salle d’attente devait parfois composer avec les contrats hors la loi qu’avaient conclus ses parents avec une mère porteuse, une adoption par une mère célibataire ou un couple homosexuel. Sans nous mêler de la tâche complexe du législateur, ces cas difficiles pointaient tout particulièrement la subtilité de la relation médecin-malade, d’autant que notre éthique personnelle pouvait être mise à l’épreuve. Le travail en groupe était indispensable pour travailler notre capacité à accueillir cet enfant.

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Nous discutions de la prise en charge du nourrisson. Nous tentions de mettre en œuvre, pendant nos consultations, la théorie de l’observation du bébé d’Esther Bick (Delion, 2004) en regardant attentivement l’enfant et ses parents. Des séminaires et de nombreux écrits sur l’attachement (Bénony, Golse, 2007) nous ont familiarisés avec les interactions précoces mère-bébé, mais la connaissance de la névrose maternelle nous faisait cruellement défaut.

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Sur le plan médical, les avancées de la médecine et notamment de la génétique posaient la question du diagnostic anténatal, de la transmission d’une maladie (Munnich, 1999), de l’hérédité, de la fratrie, du secret. Alors qu’en même temps nous étions confrontés à la maladie mortelle, au handicap et à la mort, intolérables chez l’enfant. Nous n’avions aucune référence intellectuelle pour aborder ces nouvelles questions de la pratique médicale et il était indispensable pour nous de partager ces expériences en groupe.

Les parents déposaient aussi dans notre bureau les problèmes les plus aigus de la société : discrimination, immigration, échec scolaire, violence, obésité… et parfois ce condensé de graine sociétale nous donnait le vertige et nous interrogeait sur notre responsabilité dans l’avenir des enfants qui nous étaient confiés.

Le rôle préventif du pédiatre

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Au fil des années, il m’est apparu que notre rôle le plus important était de prévenir les troubles psychologiques et fonctionnels qui font le lit des névroses d’adulte et d’aider l’enfant à se développer le plus harmonieusement possible.

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En pédiatrie, en dehors des premières consultations des nourrissons, nous voyons les enfants irrégulièrement et pour des raisons très variables, parfois en urgence pour une petite maladie, parfois seulement une ou deux fois par an pour une consultation de suivi. Lorsqu’un cas un peu complexe se présente à nous, nous devons y réfléchir et le garder en mémoire. Mais la difficulté est de garder en mémoire notre ressenti de la consultation, l’ambiance de celle-ci, les paroles échangées qui n’ont parfois rien à voir avec le motif de la consultation. Ce qui n’est pas simple quand on sait que la file active d’un pédiatre (les enfants qu’il suit régulièrement, annuellement) est de cinq cents à six cents enfants pour une patientèle moyenne.

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Grâce au groupe Balint, j’ai appris un langage. Au début de mon exercice, j’avais l’impression de communiquer dans une langue étrangère. Je parlais « médecine », les parents parlaient du symptôme, parfois du comportement de l’enfant ; l’enfant écoutait ou jouait en mettant en scène les situations avec les jouets très simples que l’on trouve dans les cabinets de pédiatrie. Les émotions étaient tangibles, mais je n’avais aucun mot pour les traduire. Ce qui se passait là ne pouvait pas prendre de sens si aucune parole ne l’accompagnait.

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Je m’étonne parfois en revoyant un enfant de relire mes notes : « Fièvre, angine, 1 m 11, 18 kg », la mère me dit : « Il n’aime pas son père en ce moment », ou « j’ai demandé d’avoir une césarienne pour l’accouchement car il fallait absolument que je fasse comme ma sœur qui a eu une césarienne pour ses jumeaux », ou d’avoir noté la réaction d’une fillette jalouse accompagnant son frère nouveau-né en consultation : « Ah non, il ne va pas aussi me prendre mon pédiatre »… Chacune de mes fiches est truffée d’anecdotes. Je n’ai pas oublié. L’enfant peut me faire confiance. Le Balint m’a appris à garder l’important en mémoire. Je peux maintenant donner un sens, faire des liens et mettre des mots sur la symptomatologie de l’enfant à partir de ces quelques paroles que lui (et sa famille) m’a un jour confiées, sans même le savoir.

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Malgré toutes les lectures que je pouvais faire et tous les séminaires sur le développement de l’enfant auxquels je pouvais participer, il est difficile d’apprendre une langue étrangère quand on ne sait pas qu’on doit l’apprendre pour communiquer.

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Le psychanalyste qui animait notre groupe nous a peu à peu donné ces mots qui nous manquaient pour exprimer à la fois le ressenti des malades et nos propres émotions. Chaque famille, en entrant dans le bureau de consultation, vient, sans le savoir, déposer un petit bout de son histoire, et le médecin s’engage dans une relation qui peut devenir thérapeutique à condition qu’il écoute et accepte d’être surpris.

Pour illustrer mon propos, je reprendrai deux cas cliniques, en apparence simples, que nous avons longuement discutés en groupe Balint et qui expriment la complexité de notre travail au quotidien avec les patients.

Cas n° 1 : Cléa

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Cléa a 2 ans. Dès qu’elle entre dans la salle d’attente, elle hurle. Elle est un peu en avance. Elle redouble de cris lorsque je vais chercher le nourrisson qui avait rendez-vous avant elle, elle est dans les bras de sa mère qui ne dit mot et n’ébauche pas un geste pour la calmer. Ses cris se poursuivront pendant toute la consultation du nourrisson, polluant cette consultation, inquiétant le bébé et sa jeune maman, m’obligeant à donner de vagues explications et empêchant toute rencontre avec cette nouvelle patiente. Je me dis : « C’est chaque fois la même chose. » J’en suis même venue, lorsque c’était possible, à ne pas mettre de rendez-vous avant elle pour être sûre d’être à l’heure. Lorsque Cléa entre dans mon bureau, elle hurle de plus belle, s’agrippe à sa mère qui lui dit avec un petit sourire : « C’est le méchant docteur, tu vas avoir ton vaccin. » Cléa est inexaminable, inaccessible à tout contact que ce soit visuel ou parlé. Elle hurle. J’essaye d’écourter cette consultation mais la mère s’installe, pose des questions, prolonge cette épreuve. Ce scénario se reproduit chaque fois, que ce soit pour le suivi pédiatrique classique ou pour les vaccins.

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En présentant ce cas au groupe Balint, mes collègues m’ont demandé de reprendre un peu les différentes consultations que j’avais eues avec cette famille. Je la connaissais depuis la naissance de l’aîné, Arthur, alors âgé de 5 ans. Ce petit garçon m’avait aussi causé des soucis car je trouvais qu’il ne se développait pas très bien, il a marché tard, a dit ses premiers mots vers 3 ans, c’est un enfant chétif, inquiet. La maman avait fait une grave dépression du post-partum avec quelques accès phobiques, elle était traitée et suivie par un psychothérapeute. Lors de la grossesse de Cléa, j’avais eu le sentiment de faire un bon « travail » avec cette maman pour éviter une rechute de sa dépression en post-partum. J’étais toutefois un peu agacée qu’elle ne suive pas du tout mes conseils pour la prise en charge de son fils. J’ai souvent demandé à voir le père mais il n’est jamais venu. D’après la maman il travaille beaucoup, ne s’occupe pas du tout des enfants, elle se sent un peu délaissée et j’imaginais que ce couple ne fonctionnait pas très bien. La maman m’avait raconté des bribes de son histoire, sa propre mère ne s’était pas beaucoup occupée d’elle, elle n’avait pas de bons souvenirs d’enfance.

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J’avais de l’empathie pour cette mère qui me semblait en souffrance et malgré l’épreuve que représentaient chaque fois ces consultations pour Cléa, je persistais à penser que j’avais un rôle à jouer, que je pouvais aider cette famille. Les discussions avec le groupe furent parfois houleuses car ils me posaient des questions auxquelles je ne savais pas répondre, ils me reprochaient de ne pas recevoir cette mère seule, trouvaient que je ne m’occupais que d’elle et pas de l’enfant qui manifestait pourtant aussi une vraie souffrance. J’essayais d’appliquer ce que j’avais lu et appris des interactions mère-enfant. Mais rien ne progressait et Cléa continuait à hurler, j’étais en échec.

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C’est en discutant avec mes collègues et grâce à l’éclairage du psychanalyste que j’ai compris que j’étais manipulée par cette mère qui, dans un jeu pervers, me mettait constamment en échec. Échec de mon métier puisque sa fille était inexaminable et que je ne pouvais jamais savoir précisément quelle était sa maladie, échec de mes tentatives d’écoute et de prise en charge des difficultés de l’aîné, échec de mes compétences psychologiques. La mère me faisait subir une rébellion implacable qui réduisait à néant toute action ou suggestion que je pouvais faire. À donner trop d’importance à la névrose maternelle, j’en faisais complètement porter le poids à l’enfant, enfant symptôme, enfant hurlant à mes oreilles, enfant au risque de passer de la névrose maternelle à la psychose infantile. Car cette mère, qui voulait avoir le pouvoir sur moi, me faisait basculer dans la tentation d’être séduite par sa perversion. Je ne savais que mettre des pommades sur l’eczéma de Cléa, témoin visible de la souffrance du moi-peau (Anzieu, 1995).

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Que se passait-il à la maison ? Les consultations de pédiatrie sont un instantané où se jouent pendant quelques minutes les tensions familiales. Si cette mère jouait avec moi un jeu pervers et me manipulait en diffusant chaque fois suffisamment de séduction pour me tromper en me faisant croire que j’étais à ma place alors que c’est elle qui prenait la mienne, ne faisait-elle pas la même chose à la maison avec son enfant ? L’enfant pouvait-il échapper à cette séduction ? Cléa se réfugiait dans la régression, comme un petit bébé dont les cris sont encore désorganisés, échappant ainsi au lien social ; la mère la privait d’exister en tant qu’enfant, au cours d’une consultation qui lui était pourtant dédiée et dont elle aurait si bien pu tirer profit. La mère entretenait une relation fusionnelle ambiguë, rendant le rapport à l’autre impossible. Je n’avais aucun contact visuel avec cette enfant hurlant qui ne pouvait qu’être agressée lorsque j’approchais mon stéthoscope pour l’examiner.

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Nous avons beaucoup parlé de la perversion au cours de nos séances Balint. Je n’étais pas la seule à présenter ce type de dossier. Dans la très grande majorité des cas, le médecin de famille reconnaît difficilement l’installation d’une manipulation perverse de la part de ses patients. Il est impuissant devant cet échec. En pédiatrie, la situation est encore plus complexe puisque la mère (ou parfois le père) nous met dans l’incapacité de prescrire et donc nous rend l’unique responsable de la souffrance de l’enfant. La prescription étant entendue au sens large, répondant à la demande des parents de veiller au développement harmonieux du corps et de l’esprit de leur enfant.

L’importance du travail en groupe Balint est un travail souterrain. Ce qui m’a toujours beaucoup intéressée et surprise, c’est l’intense travail psychique qui nous portait de séance en séance. Dans le cas de Cléa, j’ai pu comprendre la jouissance de cette mère devant les cris de cette enfant et la mise en échec de mon savoir médical et j’ai pu un jour lui dire que ces consultations étaient une vraie violence pour sa fille, que si Cléa me détestait et avait peur de moi, elle n’était pas obligée de lui imposer de venir me consulter et qu’il serait préférable qu’elle change de pédiatre. J’étais là pour aider les enfants à avoir une bonne relation au corps, à la santé, à la maladie. Je ne pouvais plus accepter la souffrance de l’enfant en consultation.

La maman de Cléa a changé de pédiatre, j’étais très soulagée. Et puis, trois ans plus tard, je vis de nouveau son nom sur mon agenda : elle venait d’avoir un nouveau bébé…

Cas n° 2 : Élodie

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Il nous arrive à tous de partager avec nos patients de « belles histoires », c’est donc avec un certain plaisir que je demandais la parole « juste quelques minutes » pour raconter ma dernière consultation avec Élodie et sa mère.

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Élodie a 10 ans lorsque sa maman prend rendez-vous avec moi pour des pertes vaginales. Élodie a deux frères. Je connais cette famille depuis longtemps, les consultations sont toujours longues, agréables, elles donnent le sentiment du travail bien fait. Dès le début de la consultation, la mère me signale qu’Élodie fait des petites absences, Élodie me confirme qu’en cours de gymnastique ses camarades se sont moqués d’elle car elle était « ailleurs ». Je m’inquiète aussitôt car cette description m’évoque une forme d’épilepsie. À l’examen de l’enfant, l’hyperpnée déclenche une crise. Je parle assez longuement avec Élodie et sa mère et je téléphone à l’hôpital pour avoir un rendez-vous d’électro-encéphalogramme rapidement, ce qui confirmera le diagnostic et permettra de mettre en place un traitement. J’étais contente d’être dans mon rôle : « signe, diagnostic, traitement » et confiante car cette épilepsie bénigne se soigne très bien.

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Je les revois juste après l’électro-encéphalogramme. Élodie est calme, sa maman est agitée, visiblement très éprouvée et sitôt assise, sans me laisser le temps de regarder le résultat de l’examen, elle me dit : « Vous savez, docteur, c’est étrange, je suis bouleversée. Quand j’étais jeune, j’ai aimé un homme, il était épileptique. Ma mère m’a interdit de l’épouser en me disant que c’était prendre trop de risques pour les enfants à venir, l’hérédité… Et vous voyez, j’ai épousé un autre homme et j’ai un enfant épileptique. »

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J’ai été stupéfaite par ces paroles. Au moment où Élodie devenait adolescente (le motif premier de la consultation était des pertes vaginales) la mère se souvenait de ses amours déçues et quelque chose de si fort passait entre elles, qu’Élodie reproduisait le symptôme de cet homme « absent ». Comment une enfant pouvait-elle faire ainsi ressurgir une histoire enfouie dans le secret de la vie de jeune femme de sa mère par un symptôme aussi organique qu’une crise d’épilepsie ? À mon tour j’étais sidérée et je suis restée silencieuse un moment avant de reprendre le fil de la consultation, heureuse de pouvoir remettre du médical en écran et de reparler d’Élodie, du traitement, des examens à poursuivre, une prise de sang, une irm.

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Ce cas me paraissait presque anecdotique, et j’étais prête à poursuivre le suivi de cette enfant en restant bien soigneusement dans le médical, gommant ainsi les paroles de la mère et l’impact qu’elles pouvaient avoir sur Élodie, effaçant ce que je revendique pourtant d’habitude : une autre façon de faire mon métier, de prendre en charge l’enfant dans sa globalité.

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C’était mal connaître mes collègues du Balint épris de dialectique, et la finesse de l’analyse du psychanalyste qui nous aide à cheminer pas à pas. Une vive discussion suivit l’exposé de ce cas : quels clignotants auraient pu attirer mon attention ? Lorsque je dus expliquer mes réactions, je me trouvais dans l’embarras, je fus confrontée à mes propres limites et je réagis avec des excuses agressives, une rationalisation évidente. Je connaissais cette famille depuis la naissance de l’aîné qui a 12 ans. La mère me parlait non seulement des petites maladies mais des soucis d’ordre psychologique : l’aîné a des tics, Élodie a du mal à s’endormir, elle est très collée à sa mère, le petit frère a des épisodes de constipation opiniâtre. J’ai beaucoup de sympathie pour cette mère, nous avons partagé beaucoup de choses pendant toutes ces années. En reprenant mes fiches je trouve pourtant des indices sérieux qui auraient dû m’inquiéter davantage et me faire sortir de cette attention bienveillante pour cette maman « sympathique ». Pour Élodie, j’avais noté : « Toujours en référence à son frère ; a du mal à fixer son attention ; n’aime pas l’école, hurle pour aller à l’école ; a du mal à s’endormir ; à 5 ans : mange enfin seule… » Je me suis souvenue que l’enfant était souvent venue pour des petits symptômes que j’avais toujours banalisés. N’était-ce pas pour elle un moyen d’expression ? L’acceptation préalable de toutes ces petites pathologies a peut-être permis l’organisation de la maladie dans le sens de troubles organiques plus sérieux. Le père ? Je l’ai vu quelques fois, il est effacé, silencieux. La mère n’en parle pas.

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Au cours de cette longue séance de Balint, nous avons tous commencé à réfléchir autrement : de quelles pertes nous parle Élodie : pertes vaginales ? pertes de contact ? sidération ? Quelle est la psychogenèse de cette épilepsie qui s’exprime à un moment précis de la préadolescence ? Y a-t-il des épilepsies dans la famille maternelle pour que la grand-mère ait soumis sa fille à un tel interdit de fiançailles ? Nous avons beaucoup discuté d’autres cas où l’histoire transgénérationnelle vient s’inscrire comme une crypte (Abraham, Torok, 1999) ou un secret dans la mémoire de l’enfant.

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Dans un premier temps la maladie d’Élodie est apparue comme le « symptôme offert » de la maladie de la mère. Toutefois, à donner trop d’importance à la névrose maternelle on risquait de proposer à l’enfant de lâcher son symptôme pour devenir le thérapeute de sa mère.

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Le psychanalyste est alors intervenu pour pointer la violence de cette situation pour cette enfant. Au moment où cette mère, pourtant d’habitude si inquiète pour la santé de ses enfants, aurait dû penser à sa fille, voilà qu’elle lance, comme une bombe, sa propre histoire. Comme si cette femme, qui a toujours caché son anxiété derrière un flot de paroles, débordait tout à coup.

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Je me rappelle alors seulement qu’Élodie avait fait une crise de larmes, de panique à la fin de la consultation. Je l’avais mise sur le compte de la peur de la prise de sang. Mais ses larmes traduisaient une angoisse bien plus grande : voilà qu’en même temps lui étaient révélés une maladie grave, dont je n’avais pas tu le nom, les amours de sa mère et le fait que si on était épileptique, on ne pouvait pas se marier, peut-être pas avoir d’enfant. Son père n’est donc pas l’homme que sa mère a aimé ? Est-elle la fille fantasmatique de l’homme épileptique que sa mère a aimé ou la fille de son père biologique ? La brutalité de cette révélation ne peut qu’entraîner pour Élodie une confusion entre le père, l’homme aimé, l’homme malade, l’amant, l’époux et elle, qui hérite de cette transmission. Quelle violence ! Élodie a été saisie dans la brutalité d’un réel traumatisme psychique.

En fin de soirée, le psychanalyste reprenait avec nous une explication plus théorique des cas présentés pour nous donner les bases plus sûres de psychopathologie qui nous avaient tant manqué pendant nos études. Pour le cas d’Élodie, il nous expliqua que ces paroles maternelles, jaillies ainsi, pourraient être comparées à une bouffée délirante, émergence imprévue du noyau psychotique contenu dans toute névrose de caractère. La mère d’Élodie avait retenu des faits de son passé et les restituait de façon inadaptée. La normalisation apparente des affects masquait une activité fantasmatique toujours canalisée qui ressurgit inopinément. Nous sommes bien dans la violence pour Élodie, dans la répétition d’un traumatisme, celui que la mère a sans doute subi dans son enfance et son adolescence.

À la suite de cette présentation au groupe Balint, j’ai revu la mère seule et j’ai pu lui exprimer mon inquiétude sur l’effet de ses paroles sur Élodie. Je lui ai conseillé d’en reparler avec elle. Quelques mois plus tard, elle m’a dit qu’elle-même avait commencé une psychothérapie. Élodie va bien, le traitement a été interrompu au bout de deux ans, elle n’a pas refait de crise. Je l’ai suivie longtemps, mon regard avait changé et je pouvais l’écouter, elle. Elle a choisi une carrière artistique et gageons que sa créativité sera enrichie de son histoire personnelle. J’ai, pour ma part, compris ce jour-là que l’enfant, chez qui l’organique et l’intemporel se rejoignent pour faire de lui un être infiniment fragile, est en proie à la violence des adultes, laissant peut-être dans sa mémoire une « absence ».

Conclusion

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Semaine après semaine, année après année, nous avons ainsi décortiqué des cas cliniques et approfondi notre capacité à écouter nos patients dans leur individualité mais aussi à comprendre nos réactions de transfert et de contre-transfert, mots toujours si énigmatiques pour le clinicien non formé à la psychologie.

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Le plaisir de penser a aujourd’hui largement remplacé le plaisir du diagnostic clinique. Il y a longtemps que nous n’avons plus besoin de prescrire pour nous sentir exister. La pratique d’un groupe Balint pendant toutes ces années m’a rendue très modeste, sonder l’âme humaine est tous les jours exaltant, surprenant. Aucune histoire ne ressemble jamais à une autre. J’ai aujourd’hui l’espoir d’exercer le mieux possible le métier que j’ai choisi.

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Tout au long de ces années d’enfance, le pédiatre peut jouer un petit rôle dans la prévention de désordres psychologiques ou psychosomatiques, par le langage mais aussi par le regard qui n’est pas seulement bienveillant mais qui peut scruter l’âme. L’attention portée à l’enfant, la mise en mots de sentiments refoulés (non seulement l’amour mais l’agressivité, la violence, la jalousie), l’aident à grandir et font de lui une personne.

Ce n’est que très récemment et grâce au Balint que j’ai compris ce que disait Winnicott : « Le rôle essentiel du pédiatre est de prévenir la maladie mentale, si seulement il le savait ! » Aujourd’hui, je considère qu’une consultation est réussie si j’ai pu donner un sens à ce qui est en train de se passer soit entre l’enfant et moi, soit entre la mère et l’enfant, soit entre les parents et moi. Je peux écouter ces symptômes non seulement lorsque l’origine psychologique est clairement exprimée (trouble du sommeil, de l’appétit, difficultés scolaires) mais aussi lorsque le questionnement fait irruption au cours d’une consultation de routine.

Remerciements

Je remercie Jean Nadal, psychanalyste, qui nous a guidés pendant toutes ces années, ainsi que Jacques Elbhar, Bernard Suied et tous les collègues pédiatres qui ont participé à ces séances.


Bibliographie

  • Abraham, N. ; Torok, M. 1999. L’écorce et le noyau, Paris, Flammarion.
  • Anzieu, D. 1995. Le moi-peau, Paris, Dunod.
  • Balint, M. 1970. Techniques psychothérapeutiques en médecine, Paris, Payot.
  • Balint, M. 1988. Le médecin, son malade et la maladie, Paris, Payot.
  • Bénony, C. ; Golse, B. 2007. Psychopathologie du bébé, Paris, Armand Colin.
  • Corpart, I. 2003. L’adoption. Une filiation affective, Paris, ash.
  • Cramer, B. ; Palacio-Espasa, F. 1993. La pratique des psychothérapies mères-bébés, Paris, puf.
  • Delbrouck, M. 2003. Le burn-out du soignant, le syndrome d’épuisement professionnel, Bruxelles, De Boeck.
  • De Leersnyder, H. 1998. Laissez-les faire des bêtises, Paris, Robert Laffont.
  • Delion, P. (sous la direction de). 2004. L’observation directe du bébé selon Esther Bick, Toulouse, érès.
  • Kreisler, L. ; Fain, M. ; Soulé, M. 1974. L’enfant et son corps, Paris, puf.
  • Lebovici, S. 1983. Le nourrisson, la mère et le psychanalyste, Paris, Le Centurion.
  • Munnich, A. 1999. La rage d’espérer, Paris, Plon.
  • Raimbault, G. 1982. La clinique du réel. La psychanalyse et les frontières du médical, Paris, Le Seuil.
  • Winnicott, D.W. 1969. De la pédiatrie à la psychanalyse, Paris, Payot.

Notes

[*]

Hélène De Leersnyder, pédiatre libéral, deleers@club-internet.fr

Résumé

Français

Au terme d’études scientifiques longues, exigeantes, le pédiatre qui s’installe en ville est lâché sans filet, seul, à la découverte de l’humanité enfantine. Chaque famille vient déposer un petit bout de son histoire, l’enfant devient « le symptôme offert ». L’engagement dans un groupe Balint permet d’approfondir différents domaines de sa pratique :
  • l’écoute et l’élaboration, au-delà du symptôme, de situations cliniques inédites ;
  • l’analyse des réactions émotionnelles du médecin face à des situations cliniques parfois très banales et parfois extraordinairement complexes ;
  • la connaissance des bases de la psychopathologie par l’enseignement du psychanalyste.
Le plaisir de penser remplace alors largement la satisfaction d’un diagnostic clinique. Ce cheminement permet de s’engager dans la voie proposée par Donald W. Winnicott, qui disait : « Le rôle essentiel du pédiatre est de prévenir la maladie mentale, si seulement il le savait ! »

Mots-clés

  • groupe Balint
  • relation médecin-malade
  • transgénérationnel
  • prévention psycho-somatique
  • transfert et contre-transfert

English

Occupation : paediatrician : the experience of a Balint groupAfter long, difficult scientific studies, the paediatrician who chose to have a private practice is dropped alone to discover children’s humanity. Each family comes for a consultation and bring a small part of their history ; the child is “the offered symptom”. Participating in a Balint group help to go further into different domains of the practice :
  • listening and working out different unusual clinical situations, beyond the symptom ;
  • analysing emotional reactions of the doctor facing clinical situations sometimes very common, sometimes extremely complex ;
  • learning the basis of psychopathology with a psychoanalyst.
The pleasure to think hopefully replaces the satisfaction of a good clinical diagnosis. This work allows the paediatrician to be engaged in the way opened by D.W. Winnicott who said: “The main role of the paediatrician is to avoid mental illness, if he could only know this !”

Keywords

  • Balint groups
  • doctor-patient relationship
  • transgenerational
  • psychosomatic prevention
  • transferance and counter-transferance

Plan de l'article

  1. Les premiers choix
  2. Historique de notre groupe Balint
  3. Mode de fonctionnement du groupe
  4. Un pédiatre pour quels enfants ?
  5. Le rôle préventif du pédiatre
    1. Cas n° 1 : Cléa
    2. Cas n° 2 : Élodie
  6. Conclusion

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