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Nouvelle revue de psychosociologie

2011/2 (n° 12)

  • Pages : 304
  • ISBN : 9782749214719
  • DOI : 10.3917/nrp.012.0223
  • Éditeur : ERES

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Le monde du travail est aujourd’hui marqué par une inflation de recommandations, de normes qualité, de référentiels divers qui tentent de prescrire les règles à observer pour travailler. Ces tentatives de « refordisation partielle » (Azkenasy cité par Clot, 2007) auxquelles nous assistons et qui mettent de l’ordre dans le travail par la promotion de guides de « bonnes pratiques » (ibid.) s’observent aujourd’hui, aussi bien dans le champ de l’industrie que dans celui des services. Elles se développent particulièrement dans le secteur de la santé qui servira de cadre aux propos présentés ici.

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Depuis le milieu du xxe siècle et les apports de l’ergonomie française (Curie, 2000 ; Ombredane et Faverge, 1955), on connaît la distinction entre le travail prescrit et le réel de l’activité de travail. L’activité humaine ne peut être anticipée dans toutes ses dimensions, car le réel est fait d’aléas qui résistent à une prévision totale. On peut, à partir de ce point de vue, s’interroger sur cette inflation prescriptive et sur la nature même de ce qui est réellement saisi dans ces divers outils de normalisation. On observe, pour construire ces divers outils de prescription, un développement des dispositifs d’analyse où des professionnels sont amenés à décrire ce qu’ils font, individuellement ou collectivement.

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Pour contribuer à cet important débat social, mais qui rejoint également une question scientifique majeure, celle de la nature de l’activité humaine de travail, nous présentons ici une intervention conduite avec des masseurs-kinésithérapeutes exerçant dans un centre de rééducation privé en périphérie urbaine. Ces derniers se sont engagés dans une étude conjointe de leurs activités professionnelles avec un non-spécialiste de la kinésithérapie mais intervenant-chercheur en analyse du travail.

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Dans cette intervention, outillée par une « clinique de l’activité », c’est bien l’analyse de la pratique professionnelle qui est au cœur du dispositif ; classiquement, dans cette approche, comme moyen de développement du pouvoir d’agir des professionnels (Clot, 2008a), c’est-à-dire de reprise en main, par eux-mêmes, individuellement et collectivement, du devenir de leur métier, du geste professionnel ordinaire jusqu’à l’action dans les réorganisations institutionnelles ; mais aussi de manière plus inhabituelle, comme objet, puisqu’il s’agit, avec ces professionnels, de construire un référentiel très particulier du métier de masseur-kinésithérapeute dans ce centre, dont nous verrons qu’il diffère dans sa norme comme dans ses usages (Maillard, 2001) des productions habituelles.

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Après être revenu sur ce phénomène de multiplication prescriptive, en particulier dans le domaine des métiers de santé, et sur les effets potentiels d’une telle évolution, nous rappellerons les différentes étapes de cette intervention conduite avec la méthodologie des entretiens en autoconfrontation croisée (Clot, Faïta, Fernandez, Scheller, 2001) dont on peut dire qu’elle consiste à confronter un professionnel aux images de son activité, en présence du clinicien, puis, dans un second temps, aux images de l’activité d’un collègue, qu’il s’agit de commenter en sa présence. Il faut préciser que le collègue, de même, sera amené à visionner et commenter les images de l’activité du premier. Cette méthode dite « indirecte » (Vygotski, 1925, p. 43) permet de proposer un cadre artificiel favorable à l’instauration de controverses professionnelles dont on connaît la valeur développementale (Clot, Faïta, Fernandez, Scheller, 2001 ; Clot, 2008a).

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Nous proposerons, à l’issue des entretiens, de présenter les activités professionnelles de ces masseurs-kinésithérapeutes, dans un document descriptif, nommé « référentiel d’activités » dont nous postulons qu’il peut constituer un instrument de développement en direction du métier. Il s’agit ici d’une objectivation originale de ce travail de coanalyse avec des professionnels considérée ici comme une fin fixée ensemble pour l’intervention, mais aussi comme un moyen de poursuivre le dialogue entre professionnels sur leurs pratiques et leur métier.

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En effet, nous chercherons à montrer comment ce document, entendu comme un outil classique en formation professionnelle comme en management, peut devenir cet instrument de développement des métiers. À cela, une condition : qu’il parvienne à conserver vivante l’activité, c’est-à-dire qu’il soit apte à rendre compte du réalisé, de la solution adoptée par les professionnels confrontés à une tâche, mais aussi à présenter les différentes sources de conflit, les irrésolus, les renoncements accompagnant les professionnels qui agissent.

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La partie conclusive permettra de tracer quelques esquisses dans cette direction : les interlocutions recueillies lors des entretiens d’autoconfrontation ne constitueraient-elles pas, dans certains cas, des réalisations langagières de ces irrésolus, de ces dilemmes historiques de métier ? Nous en présenterons une illustration.

Analyser le travail pour prescrire les bonnes pratiques ?

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Groupes d’analyse de pratiques entre pairs, Peer review, groupes qualité, groupes de pairs, groupes d’échanges de pratiques… sont des vocables que l’on retrouve indifféremment dans les documents de recommandation de la Haute autorité de santé (has). Cet organisme, récemment créé en France [1][1] Suite aux conséquences sanitaires de la canicule de... afin de fournir des préconisations en matière d’analyse et d’amélioration des pratiques de soin, vise explicitement, à travers ces groupes, à « permettre de répondre à l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles (epp) » (Groupe d’analyse des pratiques entre pairs, Peer review, juin 2006, disponible sur www.has-sante.fr/) des médecins et des autres personnels soignants.

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Ainsi, si l’analyse de pratiques est, à l’origine, plutôt pensée comme un dispositif de développement des pratiques relationnelles des médecins (par exemple les groupes Balint), où la relation que le médecin entretient avec ses patients est éclairée par la théorie psychanalytique et les notions de transfert et contre-transfert, on voit que parfois, aujourd’hui, son usage se poursuit dans le champ de la santé, avec un objectif plus normatif, voire évaluatif. Cette même source évoque les notions « d’amélioration des prises de décisions », mais aussi des éléments pour « comparer une pratique clinique à une démarche optimale, souvent résumée dans un référentiel de pratiques ». On est bien là dans ce que Clot évoque plus haut : une recherche de « bonnes pratiques », le groupe d’analyse étant le moyen d’émergence de cette bonne pratique, le référentiel permettant de « résumer la démarche optimale »…

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Pour illustrer ce propos, on peut, par exemple, observer comme le ministère de la Santé organise la lutte contre les maladies nosocomiales. Sur le site Internet de cette administration, on retrouve une rubrique dédiée à cette lutte. Elle s’intitule « Les infections nosocomiales : guides et recommandations » et comprend pas moins de vingt et un documents prescripteurs de normes et de pratiques. Par exemple, on y trouve des « Éléments d’assurance qualité en hygiène relatifs au contrôle microbiologique des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie », un « Guide méthodologique d’aide au signalement des infections nosocomiales faisant appel au critère 2 “tout décès dû à une infection nosocomiale” » ou encore « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales ». Dans ce dernier document, on trouve, par exemple, la recommandation 12 : « L’activité de surveillance des infections nosocomiales comporte plusieurs étapes :

  • l’identification des patients ayant contracté une infection nosocomiale ;

  • le recueil des informations épidémiologiques pertinentes (notamment portant sur la répartition des principaux facteurs de risque) sur l’ensemble des patients faisant l’objet de la surveillance : patients infectés et non infectés ;

  • le calcul et l’analyse des taux d’infection ;

  • enfin, un retour d’information rapide aux équipes médicales et paramédicales concernées, pour que soient mises en place les mesures de contrôle et de prévention adaptées. »

De même, la recommandation 64 indique que « le lavage chirurgical des mains et les procédures d’habillage sont codifiés et écrits. Le port d’une double paire de gants chirurgicaux, changée dès qu’il y a effraction et dont la paire externe est changée régulièrement, notamment à chaque temps opératoire, est recommandé. La protection large du visage est assurée par des masques et des lunettes adaptés. Les matériaux utilisés pour le champ opératoire et les tenues des opérateurs sont étudiés par les services acheteurs et utilisateurs, en référence aux normes existantes, notamment pour les gants ». Ces différentes recommandations et guides sont le produit de travaux d’analyse et d’évaluation associant les professionnels concernés.

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On pourrait multiplier, à l’infini, les exemples de même nature. On peut cependant remarquer avec ces quelques illustrations à quel point l’activité du soignant est encadrée par des normes très précises et très détaillées, allant parfois jusqu’à prescrire des formes de scripts comportementaux. On en vient même parfois à imaginer comment le travail de ces personnels pourrait devenir un processus de conformation à des normes, au détriment du sens même de leur métier de soin… conformation qui serait d’ailleurs jugée équivalente à qualité et sur laquelle pourrait être évaluée la personne.

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Les divers modes d’analyse du travail des professionnels sont alors plus des outils pour améliorer l’efficience de l’évaluation de ces pratiques, avec des objectifs de gestion des ressources humaines ou de management, que des instruments de développement de ces pratiques.

Travailler sur le travail de masseur-kinésithérapeute

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En clinique de l’activité (Clot, 2006), nous tentons de seconder des professionnels dans leurs tentatives de reprise en main de leurs activités de travail, en nous appuyant sur des collectifs de pairs associés à nos interventions. Dans le cas qui nous occupe, les professionnels concernés sont des masseurs-kinésithérapeutes qui travaillent dans un centre de rééducation en périphérie urbaine. Ces professionnels, une vingtaine, rééduquent des patients de deux catégories : certains sont atteints d’affections neurologiques (traumatismes crâniens, accidents vasculaires cérébraux) et d’autres relèvent d’une rééducation orthopédique (avec une forte proportion d’implantation de prothèses du genou et de la hanche). Ces professionnels sont plutôt jeunes (moins de 35 ans) et, avec leur cadre, responsable de l’équipe de rééducation [2][2] Ce cadre a été un facilitateur de la démarche et a..., ont souhaité participer à une coanalyse de leur travail, afin de « tenir un rôle » dans les évolutions actuelles de leur profession.

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En effet, et sans entrer dans le détail, la conjoncture socio-institutionnelle des professions de santé et du métier de masseur-kinésithérapeute est très particulière. La volonté ministérielle de « lmdiser » (i.e. universitariser) les études médicales et paramédicales, c’est-à-dire les construire selon les trois niveaux reconnus en Europe – licence, master, doctorat –, de réaliser une « réingénierie du diplôme [3][3] Qui est en fait une reconstruction du cursus de formation,... », de promouvoir des pratiques qui seraient évaluables (via l’has), mais aussi la réforme des prises en charge des soins par la sécurité sociale, le plan hôpital sont des éléments d’un tableau bouleversé. De plus, les masseurs-kinésithérapeutes ont vu leur rôle évoluer récemment en ce qui concerne la prescription rééducative [4][4] L’arrêté du 9 janvier 2006 prévoit, en effet, dans.... Jusqu’ici « chasse gardée » du médecin, la définition du traitement repose maintenant, au moins en partie, sur le masseur-kinésithérapeute.

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Devant de tels troubles, les professionnels de ce centre ont accepté de s’engager avec nous, dans un long processus qui a duré près de deux années. Sur la base du volontariat, nous avons constitué avec une dizaine de ces soignants, un groupe de co-analyse de leur travail avec comme but, fixé ensemble, de réfléchir collectivement et d’avancer, si possible, sur la formalisation d’un référentiel de leurs activités réelles, entendu que celles retenues par les instances ministérielles, chargées de « dire ce qu’ils font », ne seraient pas aussi authentiques.

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Ce qui distingue la méthodologie choisie en « clinique de l’activité » d’autres méthodologies s’appuyant, sur le terrain, avec des groupes de professionnels est sans doute que cette approche vise à réaliser une « recherche fondamentale de terrain » (Clot, 2008b), c’est-à-dire qu’elle se propose d’étudier le développement de l’activité ordinaire de travail, puis, dans un second temps, d’analyser les mécanismes invariants de ces mouvements. Ainsi, si cette approche est bien enracinée sur le terrain du vivant, elle postule qu’il est possible de ne pas renoncer pour autant à une ambition de recherche fondamentale.

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Ainsi, une première phase de plusieurs mois a débuté avec des visites régulières au centre, scandées pas le rituel de l’enfilage de la « blouse de kiné » prêtée par le cadre de rééducation et nous permettant de circuler librement dans le lieu. Des périodes d’observation individualisées, suivies d’entretiens, nous ont permis d’installer notre position d’analyste du travail et de clinicien de l’activité (Clot, Leplat, 2005). Ni expert surplombant, ni « psychologue compassionnel » prêt à entendre les souffrances et à colmater leur origine, nous avons cherché à être perçu comme un intervenant responsable d’un cadre d’analyse clinique du travail, favorable à la reprise collective du dialogue sur le métier. En effet, « on peut dire que l’analyse du travail est toujours, en quelque façon, une clinique du travail » (Clot, 1995, p. 178). C’est pourquoi, nous avons systématiquement freiné toute confession des professionnels qui souhaitaient rendre compte d’une difficulté interpersonnelle avec un collègue. C’est pourquoi aussi nous avons souvent rappelé le cadre méthodologique, dans les échanges, qui consiste à parler de l’activité de travail dans le détail, mais pas des aspects les plus abstraits voire idéologiques du métier. Pendant cette phase d’observation, ces professionnels ont pu apprendre à nous faire confiance en observant notre comportement, notre discrétion vis-à-vis des patients, contractualisée dans une convention avec l’établissement, mais aussi notre intérêt réel pour leurs activités de travail dans toutes leurs finesses.

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Cet intérêt minutieux avait un double objet : nous informer, bien sûr, de ce qu’ils font dans leur activité ordinaire de travail, mais aussi déclencher en eux une réflexion les obligeant à regarder leur travail, même le plus incorporé, avec les yeux d’un autre, ce que Vygotski a bien résumé avec la célèbre formule du « contact social avec soi-même » (Vygotski, 2003). Cette construction, minutieuse, de l’étonnement chez les professionnels est un instrument du clinicien de l’activité, et comme le montre Gabriel Fernandez dans son dernier ouvrage (2009), un facteur de santé. Il montre en effet comment la « dénaturalisation » (p. 105) des automatismes du travail est favorable au développement du pouvoir d’agir des professionnels et à leur santé. Cette déconstruction de l’automatisme étant provoqué par son analyse [5][5] On peut noter à ce sujet que le terme « analyser »... sous le double regard de l’observateur et de l’observé.

L’activité ordinaire dénaturalisée

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Une fois cette « dénaturalisation » du travail ordinaire enclenchée, nous avons pu réunir les professionnels volontaires afin de définir avec eux la poursuite de notre collaboration. Il s’agissait, dans le cadre de la méthodologie des entretiens en autoconfrontation croisée (Clot, Faïta, Fernandez, Scheller, 2001) de désigner deux volontaires et de définir avec le collectif une activité ou séquence d’activités qui pouvait apparaître comme commune et particulièrement intéressante ou mystérieuse pour eux et qui serait filmée.

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Dans ce cadre, la désignation de volontaires a été problématique. Si B. s’est proposé dès le début, personne d’autre n’était volontaire pour être filmé. S’engager dans un tel dispositif, pour ces professionnels, ne se fait pas sans effort, sans risque d’être mis à découvert ou en difficulté. C’est pourquoi, malgré l’embarras d’une telle situation, nous avons respecté les choix de chacun. Un autre masseur-kinésithérapeute, H., absent de la réunion, s’étant porté volontaire le lendemain, nous avons pu organiser une séance de filmage où il était convenu de faire une heure de vidéo par masseur-kinésithérapeute, dans la continuité, au fil de l’eau. En effet, le collectif craignait que la définition préalable de séquences particulières à filmer puisse entraîner une forme de « théâtralisation » de la situation. Cette crainte nous semble d’ailleurs, avec le recul, à mettre en lien avec leur recherche d’approcher leur activité de travail dans toute son authenticité.

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Filmer les activités de travail de B. et H. a eu, là aussi, un effet sur ces activités, qui n’étaient plus les mêmes. En faisant, ces deux professionnels devaient, du fait de notre présence avec une caméra, se regarder faire en même temps… ce qui n’est évidemment pas neutre, comme l’avait déjà bien vu Wallon : « L’attention que le sujet sent fixée sur lui semble, par une sorte de contagion très élémentaire, l’obliger lui-même à s’observer. S’il est en train d’agir, l’objet de son action et l’action elle-même sont brusquement supplantés par l’intuition purement subjective qu’il prend de son propre personnage. C’est comme une inquiétude, une obsession de l’attitude à adopter. C’est un besoin de s’adapter à la présence d’autrui, qui se superpose à l’acte en cours d’exécution […] » (Wallon, 1983, p. 287).

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Et pourtant, c’est encore une autre découverte qu’ils allaient faire, en étant confrontés individuellement, quelques semaines après, aux images de leur activité. Le cadre dialogique, construit en autoconfrontation simple permet, face à l’étonnement de se voir faire et aux questions du clinicien, de provoquer des dialogues dont les destinataires chan gent, passant de façon itérative du « sub-destinataire » du langage intérieur au sur-destinataire que représentent le collectif ou le métier (Clot, 2005).

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Ces changements de destinataires sont nommés des migrations que l’on repère parfois dans les traces langagières de ces entretiens lors de l’emploi alternatif du « je », du « on » et du « nous ». Ces phénomènes ont une forte valeur développementale (ibid.). En effet, l’activité commentée avec le chercheur ne sort pas indemne d’un tel dispositif, mais subit une forme de « déconstruction-reconstruction » qui lui confère, pour le professionnel, une étrangeté d’autant plus étonnante qu’elle s’applique à une activité ordinaire, quotidienne, fortement automatisée la plupart du temps (Fernandez, 2009, p. 150 et suiv.).

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C’est sur la base de cette étrangeté que nous avons pu tenter, dans le cadre d’un entretien avec B. et H., invités chacun à tour de rôle à commenter les images d’activité de son collègue, de provoquer un renouvellement de leur étonnement. Le cadre méthodologique de cet entretien d’autoconfrontation croisée favorise, de manière artificielle, la survenue de questionnements, la découverte de nouvelles façons de faire, l’installation de « controverses professionnelles » qui, là aussi, ne laissent pas l’activité intacte. Chacun, en voyant l’autre faire, découvre aussi, avec un autre regard, sa propre façon de faire, ou au moins les raisons, souvent oubliées, qui lui font choisir une manière de faire plutôt qu’une autre. Dans la même situation, avec des contrôleurs de train, Gabriel Fernandez indique : « Mais à force de se voir à travers les yeux d’autrui, quitte à ne pas se reconnaître, les contrôleurs sont poussés dans leurs retranchements, remettant en route une élaboration subjective de l’expérience » (ibid., p. 200).

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Chacun de ces deux masseurs-kinésithérapeutes a pu, par la traversée de ce dispositif, développer son pouvoir d’agir sur son travail, le contexte de celui-ci, le sens qu’il lui accorde (Clot, 2008a). Cependant, ces deux professionnels étaient, en quelque sorte, délégués par le collectif des masseurs-kinésithérapeutes du centre. Il était donc essentiel de mettre en place les conditions d’un retour au collectif, pour permettre au dialogue de se poursuivre avec les autres masseurs-kinésithérapeutes. Le groupe initialement formé joue un rôle essentiel, bien que discret, tout au long de cette phase de l’intervention, en constituant une sorte de « destinataire » des élaborations des deux collègues volontaires. Même absents, ces collègues du collectif sont bien présents à l’esprit des deux masseurs-kinésithérapeutes filmés.

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Une des singularités de cette intervention est qu’elle s’était fixée comme objectif de produire un référentiel d’activités du métier de masseur-kinésithérapeute dans ce centre. La question de la généralisation des constats locaux à des situations plus générales n’était pas le souci premier des professionnels engagés dans la démarche. Il est par contre au cœur de toute activité scientifique et c’est pourquoi nous avons poursuivi ce travail avec d’autres professionnels afin de juger de la « solidité » de nos hypothèses et parmi elles, celle du rôle que peut jouer un référentiel construit par un « groupe de référence » (Tomás, Kloetzer, 2009), dans le développement plus général du métier. Ce présent travail ne permet cependant pas de traiter pleinement cette question.

Réalisé et réel

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Ainsi, le retour au collectif qui se matérialise généralement par la reprise de quelques questions jugées essentielles et illustrées par un montage vidéo de quelques séquences de film d’activités et d’entretiens a connu une évolution. En effet, nous avons construit avec H. et B. un référentiel d’activités de leur métier en nous appuyant sur une analyse des retranscriptions intégrales de leurs entretiens.

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À ce niveau, il convient de préciser quelques éléments. D’une part, il nous faut expliquer que cette façon de faire étant assez inédite, même si elle a connu quelques précédents sur lesquels nous allons revenir, nous avons souvent agi puis découvert, à l’usage, quelques raisons complémentaires à nos choix. Ainsi, et c’était entendu avec les professionnels concernés, nous étions engagés dans la construction d’un « prototype » de référentiel d’activités, dont le caractère inachevé, loin d’être à notre sens un problème, était au contraire un stimulant puissant à la reprise du dialogue dans le collectif.

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D’autre part, ce référentiel d’activités, dont l’objet est bien de proposer une vision générique d’un métier, a été construit sur la base non des activités réalisées, mais des « dilemmes historiques » du métier, suivant ainsi la voie défrichée au cours de deux interventions de membres de l’équipe de recherche « clinique de l’activité », l’une auprès d’une organisation syndicale (ibid.) et l’autre concernant le métier d’enseignant à la conduite et à la sécurité routière (Clot, Litim, Prot, Zittoun, 2008). Ces deux interventions ont montré l’intérêt de considérer, y compris avec un objectif de description, l’activité réelle de travail face à la tâche à accomplir, comme ce qui se fait, mais aussi n’a pu se faire, aurait pu se faire, se ferait autrement par d’autres (Clot, 2004 ; 2008a).

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Ainsi, le réalisé n’est pas le réel, il n’en constitue qu’une partie. Les référentiels habituels, construits selon des méthodes différentes que nous ne pouvons discuter ici malgré l’intérêt du débat, ont tous en commun de n’entendre, par activité, que « ce qui se fait », suivant en cela une distinction classique d’avec la tâche, introduite par l’ergonomie de langue française (Leplat, Hoc, 1983). Pour les professionnels, cette vision appauvrie de leur métier est souvent décevante, voire consternante. Un sentiment de trahison, face aux référentiels, s’observe même parfois. C’est qu’en effet, faire son métier, c’est souvent trancher de manière singulière entre plusieurs possibles, sans pour autant déqualifier d’autres solutions, moins efficientes dans la situation donnée, mais peut-être plus proches de « ce que devrait être le métier »…

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C’est en ce sens que nous avons adopté, après d’autres, le vocable de dilemme, entendu comme choix difficile ou douloureux, pour décrire l’activité réelle. Ces dilemmes rendent compte des conflits que les professionnels doivent dépasser pour agir, des choix toujours provisoires, jamais réglés définitivement, des « irrésolus » du travail. Ce sont des sortes « d’empêcheurs de travailler en rond », qui résistent même au travail sur le travail ou « travail au carré ».

Quelques dilemmes historiques de métier

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Pour trouver place dans un document qui fasse « référence » pour le collectif, encore fallait-il que ces dilemmes soient historiques, c’est-à-dire qu’ils constituent dans le collectif une préoccupation commune, un problème qui « parle » à chacun (Tomas, Simonet, Clot, Fernandez, 2009).

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Pour valider un dilemme, le parer d’une dimension d’historicité, nous avons, les deux kinésithérapeutes impliqués dans la préparation de ce retour au collectif et nous-mêmes, procédé en deux temps. Le premier temps était celui du repérage de ces dilemmes dans les dialogues lors de l’entretien en autoconfrontation croisé. Cet aspect va faire l’objet des derniers développements de cet article. Le second temps, que nous citons ici pour mémoire, est la vérification que le dilemme soit authentique pour les professionnels, c’est-à-dire qu’il déclenche instantanément des débats passionnés entre pairs… ce que nous avons pu vérifier pour nombre d’entre eux. Nous pouvons noter qu’une fois de plus, le collectif initialement constitué a représenté le premier destinataire de ce travail en discutant des résultats, proposant des évolutions de formulation des dilemmes, provocant des reprises et des réélaborations collectives… On peut aussi avancer l’idée que l’historicité du dilemme est une sorte d’écho aux conflits « primaires » que contiennent certaines tâches prescrites du métier, qui portent en elles des contradictions insolubles [6][6] Dans l’intervention sur les enseignants de la conduite....

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Concernant les traces langagières des dilemmes, elles peuvent prendre plusieurs formes, dont certaines ne sont sans doute pas encore repérées. Parmi celles-ci, nous allons revenir sur un passage où la motricité dialogique va être très singulière puisque, après l’affirmation argumentée de points de vue différents sur un geste professionnel, nos deux masseurs-kinésithérapeutes vont assumer, à tour de rôle, une opinion et son contraire : il s’agit bien ici de l’expression d’un dilemme commun, dont chacun peut avoir fait l’expérience, ou pourrait faire l’expérience, dans les mots comme dans les faits, des deux extrêmes de l’alternative.

Partager le fait de ne pas être d’accord

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Le début de cet échange est provoqué par l’image de H. que l’on voit guider une patiente lors d’un exercice de mobilisation active de la rotule par la contraction du quadriceps, le principal muscle de la face antérieure de la cuisse, et par la réaction de B. qui s’esclaffe en signifiant ainsi sa différence avec son collègue. Cet extrait intervient après seulement cinq minutes d’un entretien qui durera plus d’une heure trente et se poursuit pendant environ cinq minutes. Les tours de parole sont numérotés de 1 à 23 et les locuteurs sont désignés par leur initiale (Ch. : chercheur). Les passages coupés sont indiqués par […].

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La question soulevée entre ces deux professionnels est de savoir s’il est nécessaire, après une opération avec pose de prothèse du genou, de garantir une mobilité de la rotule, alors que le genou, en terme de flexion-extension, a retrouvé une amplitude satisfaisante. En effet, un genou normal, non-opéré, fléchit et cette flexion s’accompagne d’un mouvement de bas en haut de la rotule, ce qui garantit un fonctionnement correct de l’articulation, la rotule jouant un rôle de « courroie de transmission » de l’action du quadriceps sur la jambe. Plus généralement, on peut résumer le dilemme qui les occupe par cette formule laconique, mais parlante pour eux, de « rééduquer une fonction versus rééduquer un patient ».

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Tous les arguments en faveur d’une rééducation centrée sur la flexion-extension du genou sont plutôt du côté de la « rééducation de la fonction », tous ceux qui poussent à s’intéresser plus globalement à l’articulation, à penser en terme de conséquence sur la cheville… sont plutôt orientés vers la « rééducation du patient ».

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Cette courte séquence, comme nous allons la décrire, est une sorte de « controverse professionnelle » où les points de désaccord ne se situent pas entre les professionnels, comme on l’observe habituellement, mais en chacun d’eux, ce qui apporte une illustration au point de vue radical d’Yves Clot, quand il évoque « le collectif dans l’individu » (Clot, Leplat, 2005). C’est d’ailleurs le constat de ce partage qui, plus que tout sans doute, garantit le sentiment d’appartenir à un collectif de métier.

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Mais revenons à la séquence. Pour plus de lisibilité, nous présenterons cet étonnant enchaînement sous forme d’un tableau où les arguments, distribués dans chacune des deux colonnes, permettent de retracer, à l’aide d’une flèche pleine ou d’une flèche en pointillé, la trajectoire de chacun des locuteurs :

Tableau - Trajectoire argumentative de B. et H.Tableau
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Ce type de variations de positions argumentatives constitue pour nous une trace d’un dilemme qui trouve, dans les mots, dans un cadre dialogique construit grâce à ce long processus clinique, une occasion de réalisation. Mais, et le retour au collectif nous l’a confirmé, il en va des dilemmes comme des activités. Un dilemme réalisé n’a pas le monopole du dilemme réel. Ainsi, le collectif, à l’occasion de la présentation du référentiel, a repris à son compte les termes du conflit pour les préciser, les enrichir de significations nouvelles et développer ainsi de nouveaux points de vue sur leur métier commun.

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C’est bien d’ailleurs ce que nous espérions, en proposant un référentiel qui décrive non ce qui se fait ou doit se faire, mais ce qui pose problème, ce qui n’est pas résolu. Dans le cas qui nous occupe, une dizaine de dilemmes historiques ont été repérés et soumis au regard du collectif initial de masseurs-kinésithérapeutes du centre. Les débats ont été vifs, le chercheur très vite oublié et les professionnels se sont redécouverts une passion à entretenir le feu de la controverse professionnelle. Par la suite, ils ont collectivement demandé au chercheur la réalisation d’un montage vidéo de quelques exemples de dilemmes qu’ils souhaitent projeter à la direction de l’institution pour montrer « la richesse de leur métier ». Ils se proposent aussi de rédiger, avec nous, un article relatant cette intervention, à destination d’une revue professionnelle pour « toucher les collègues ».

Pour conclure

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Après avoir constaté l’inflation actuelle de l’usage d’outils de prescription à caractère normalisateur et le rôle que les professionnels sont amenés à jouer dans leur définition, cet article a été l’occasion de présenter une intervention auprès d’un collectif de masseurs-kinésithérapeutes engagés avec nous dans une coanalyse de leur travail. Après être revenu sur certains mécanismes psychologiques à l’œuvre dans la méthodologie des entretiens en autoconfrontation croisée, nous nous sommes finalement arrêtés sur la question de la conception d’un référentiel de métier qui parviendrait, en conservant l’activité vivante, à devenir un instrument pour les collectifs au moyen duquel ils pourraient développer leur pouvoir d’agir sur leur métier. Une réalisation langagière d’un de ces dilemmes illustre la fin de cet article. Il nous semble que cette façon de percevoir l’activité de travail et la présenter ainsi dans un document de référence, qui dépasse le cercle du collectif initial, est riche pour les professionnels engagés dans l’intervention. Elle nous paraît également pertinente pour seconder des collectifs dans leur volonté d’agir sur les institutions. Enfin, nous accordons une vertu heuristique à une telle approche. Il est vrai, et il faudra fortifier l’argumentation pour le confirmer, que penser l’activité de l’homme au travail comme une confrontation solitaire à des dilemmes partagés, mais avec les autres en soi, peut apporter des éclairages importants à ce qu’Yves Clot nomme « les invariants du développement » (Clot, 2008b) de cette activité, formes de chemins récurrents qu’empruntent les activités de l’adulte au travail pour se développer.


Bibliographie

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  • Wallon, H. 1983. Les origines du caractère chez l’enfant, Paris, puf.

Notes

[1]

Suite aux conséquences sanitaires de la canicule de 2003.

[2]

Ce cadre a été un facilitateur de la démarche et a manifesté un grand intérêt pour ses résultats. Cependant, son implication dans le groupe d’analyse n’a été qu’indirecte. En effet, dans nos méthodologies, le groupe doit être exclusivement constitué de pairs, afin que ce soit l’expérience commune qui soit débattue.

[3]

Qui est en fait une reconstruction du cursus de formation, le ministère de la Santé ne distinguant pas strictement la formation et la certification.

[4]

L’arrêté du 9 janvier 2006 prévoit, en effet, dans son article 1er, que « sauf indication contraire du médecin, les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés, dans le cadre de l’exercice de leur compétence, à prescrire chez leurs patients les dispositifs médicaux suivants… »

[5]

On peut noter à ce sujet que le terme « analyser » signifie, étymologiquement, aussi bien « résoudre » que « délier » (Kloetzer, Henry, 2010).

[6]

Dans l’intervention sur les enseignants de la conduite et de la sécurité routière, les auteurs ont pu mettre à jour un dilemme qui puise son origine dans la tâche de ces professionnels : assurer simultanément la sécurité et l’autonomisation de l’élève-conducteur, alors même que cette autonomisation passe, justement, par l’acceptation de la prise de risque.

Résumé

Français

Les dispositifs d’analyse de pratiques, à visée prescriptive et évaluative se multiplient actuellement, tout particulièrement dans les métiers de la santé. Ces processus consistent à participer, dans le monde professionnel, à la définition et la promotion de « bonnes pratiques », à travers la rédaction de guides et de référentiels. Cet article, en s’appuyant sur une intervention réalisée avec la méthode des entretiens en autoconfrontation croisés auprès de masseurs-kinésithérapeutes, montre que l’analyse d’activités de travail, à certaines conditions méthodologiques, peut être l’occasion, pour des collectifs de professionnels, de repenser leur travail et sa description. Les référentiels, outils devenus classiques en formation professionnelle comme en management, peuvent devenir un instrument de cette reconception de leur travail par les professionnels. Pour cela, ces référentiels doivent abandonner la description de ce qui se fait ou de ce qui doit se faire, pour intégrer les irrésolus du travail, les dilemmes historiques de métier. Enfin, cet article présente, à titre d’exemple, un extrait d’entretien entre deux professionnels, où un de ces dilemmes se réalise dans l’activité langagière.

Mots-clés

  • masseur-kinésithérapeute
  • coanalyse
  • activité
  • référentiel
  • dilemme
  • autoconfrontation croisée

English

Physiothérapist, a profession of référenceThe devices of analysis of practices, in prescriptive and evaluative aim multiply at present, quite particularly in the jobs by the health. These processes consist in participating, in the professional world, in the definition and the promotion of “good practices”, through the writing of guides and reference tables. This article, by leaning on an intervention realized with the method of the interviews in autoconfrontation crossed with physiotherapists, show that the analysis of working activities, on certain methodological conditions, can be the opportunity, for collectives of professionals, to rethink their work and its description. The reference tables, tools become classic in vocational training as in management, can become an instrument of this reconception of their work by the professionals. For that purpose, these reference tables have to abandon the description of what is made or of what has to be made, to integrate the indecisive of the work, the historic dilemmas of job. Finally, this article presents, as an example, an extract of interview between two professionals, where one of these dilemmas comes true in the linguistic activity.

Keywords

  • physiotherapist
  • co-analysis
  • activity
  • reference table
  • dilemma
  • crossed self-confrontations

Plan de l'article

  1. Analyser le travail pour prescrire les bonnes pratiques ?
  2. Travailler sur le travail de masseur-kinésithérapeute
  3. L’activité ordinaire dénaturalisée
  4. Réalisé et réel
  5. Quelques dilemmes historiques de métier
  6. Partager le fait de ne pas être d’accord
  7. Pour conclure

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