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Nouvelle revue de psychosociologie

2012/1 (n° 13)

  • Pages : 276
  • ISBN : 9782749216447
  • DOI : 10.3917/nrp.013.0227
  • Éditeur : ERES

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Le Brésil a connu dans les années 1970-1980 une explosion de mouvements sociaux porteurs d’un ensemble de revendications dont le trait commun était la fin de la dictature militaire. Parmi ces mouvements, se trouvait celui de la réforme sanitaire du pays, ayant comme but principal la construction juridico-légale du Système unique de santé (sus) prévoyant l’accès universel aux services de santé publique, ceux-ci vus comme droit de citoyenneté. Dans ce texte, nous prétendons discuter les dispositifs visant la mise en marche de ce système public, conçu selon les principes d’une gestion démocratique.

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La création de ce système de santé visait à faire face au processus hégémonique de la gestion néolibérale qui, prenant la santé pour une marchandise offerte aux individus ayant des ressources financières aisées, était moins impliquée dans le soin (care) à l’époque du régime militaire. À la fin de ce régime, une nouvelle constitution a été élaborée pour le pays, en 1988. Ayant reconnu la santé comme un droit social, cette constitution a donc créé le Système unique de santé.

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Il faut comprendre le sus dans ses différentes instances, puisqu’il a été institué comme un système de santé intégré à une politique de santé, dont le modèle a été structuré en consonance avec d’autres systèmes de santé publique et universelle implantés dans un certain nombre de pays européens. Ajoutons que le développement de ce système a requis une conception de gestion propre, manifestement distincte du modèle néolibéral de gestion qui, pourtant, se confronte à lui, depuis sa création, comme un concurrent et un obstacle. En fait, la politique du sus prévoyait l’implantation d’un modèle de gestion participative – ou d’une cogestion – indissociable de la production de « subjectivités [1][1] Ce terme, selon le document consulté du ministère de... ».

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On essayera ici d’examiner les avancées et les obstacles qui, depuis sa création, traversent la mise en œuvre de ce projet. On entend bien que le seul texte constitutionnel envisageant l’accès universel aux services de santé publique ne suffit pas à transformer automatiquement les anciennes pratiques de soin. En outre, nous pouvons nous interroger sur la production idéalisée de subjectivités « politiquement actives » (on en discutera plus loin), opposées à celles produites par le néolibéralisme.

Néolibéralisme : le marché comme fondement des modes de vie

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Dans son cours de 1978-1979 au Collège de France, intitulé Naissance de la biopolitique, Foucault (2004) discute la généalogie du néolibéralisme en Allemagne et aux États-Unis, sous l’optique d’une politique d’économisation de tout le corps social (la Vitalpolitk), et de la généralisation du modèle du marché comme principe d’intelligibilité des rapports sociaux et des comportements individuels. Il situe dans le libéralisme du xviiie siècle les racines d’un nouvel « art de gouverner », dont le principe « gouverner le moins possible » (p. 29) ne signifie pas l’effacement de la raison d’État, mais son inflexion : « C’est la raison du moindre État à l’intérieur et comme principe organisateur de la raison d’État elle-même » (Foucault, 2004, p. 30). L’idéologie de la gouvernementalité libérale se fonderait alors dans l’efficacité de la gestion macropolitique associée à l’exercice d’une microphysique des pouvoirs auprès d’une multiplicité d’individus, voire de la population. Dans ce nouvel « art de gouverner », absorbé par le néolibéralisme depuis la deuxième moitié du xxe siècle, se dessinait donc une nouvelle forme de gouvernement des modes de vie et des processus de subjectivation. La gestion macropolitique s’y impose à travers la capillarité de dispositifs micropolitiques, tout en mettant l’accent sur la place centrale du marché. Un bon gouvernement ne fonctionne plus simplement à la justice : « C’est le marché qui va faire que le gouvernement, maintenant, pour pouvoir être un bon gouvernement, devra fonctionner à la vérité » (Foucault, 2004, p. 34).

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Le néolibéralisme introduit, à ce titre, d’autres éléments dans le rapport avec le marché. Son dogme n’est plus le laisser-faire, puisque l’espace d’échange de marchandises se substitue à celui de la concurrence et à une vigilance permanente, voire à une prompte intervention des États. Le néolibéralisme devient, à ce titre, interventionniste, en tant qu’il demande à l’État (on le voit bien de nos jours) la régulation des conditions concurrentielles du marché. Son postulat n’est plus le libre marché, mais l’exercice du pouvoir politique sur l’ensemble de la vie sociale, selon le mode d’une économie de marché.

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Une notion centrale du projet néolibéral est celle de l’entreprise. « C’est cette démultiplication de la forme “entreprise” à l’intérieur du corps social qui constitue, je crois, l’enjeu de la politique néolibérale. Il s’agit de faire du marché, de la concurrence, et par conséquent de l’entreprise, ce qu’on pourrait appeler la puissance informante de la société » (Foucault, 2004, p. 154).

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Dans une voie analogue, Gaulejac (2005) affirme que « la gestion managériale engendre une rentabilisation de l’humain, chaque individu devant devenir le gestionnaire de sa vie, se fixer des objectifs, évaluer ses performances, rendre son temps rentable. La famille elle-même […] est chargée de fabriquer des individus productifs […] la société devient une vaste entreprise qui intègre ceux qui lui sont utiles et rejette les autres » (Gaulejac, 2005, p. 144-145).

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L’engendrement de l’individu comme entreprise fonde l’un des concepts-clés de la pensée néolibérale, celui de capital humain, proposé par Theodore Schultz et Gary Becker, de l’école de Chicago. Cette notion désigne, chez les individus, un ensemble de capacités et de connaissances qui découlent des investissements en éducation, santé et migration, en vue de meilleurs emplois, entre autres (Schultz, 1973). Selon Foucault (2004), la théorie du capital humain introduit, d’une part, l’analyse économique dans un champ jusqu’alors inexploité et, d’autre part, ouvre à une interprétation économique de la vie privée. Voilà la politique de la vie (Vitalpolitik) et de l’expansion des principes du marché comme fondement des modes de vie et de subjectivation [2][2] L’expression « modes de subjectivation » n’apparaît....

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Remarquons que l’usage de la notion de subjectivité est courant dans le débat contemporain concernant la gestion néolibérale. En fait, le néolibéralisme, en tant que « gouvernement des hommes », est porteur d’une politique dont les processus de subjectivation, soutenus par la forme-entreprise, peuvent aboutir, selon certaines analyses, à des effets individuels et collectifs tels que « la corrosion du caractère » (Sennett, 1999), l’exacerbation de la compétitivité dans les rapports sociaux (Gaulejac, 2005), la prévalence de la logique du coût-bénéfice (López-Ruiz, 2009), la fragmentation sociale (Costa, 2009)…

Le système unique de santé (sus) brésilien : entre avancements et obstacles

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Les deux grands modèles d’assistance à la santé se partagent grosso modo entre les systèmes nationaux qui prennent en charge la santé publique et le système libéral privé destiné à la santé individuelle (Campos, 2007).

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Ces modalités, en général, se mélangent, selon un hybridisme résultant des conditions historiques de chaque pays. Elles gardent, évidemment, une tension réciproque, due aux différences entre leurs projets politiques. Dans ses analyses sur les projets de reconstruction des systèmes de santé en Europe, dans l’après-guerre, Foucault (2004) les associe à des interventions économiques et sociales sur l’emploi, la santé, la retraite, etc. Il cite, entre autres, en Angleterre, le plan Beveridge, élaboré pendant la guerre. Il s’agissait de pactes sociaux et de sécurité concomitants à la demande de faire la guerre, c’est dire que les nations « promettaient – à ceux-là mêmes à qui [elles] demandaient de faire la guerre et de se faire tuer, donc – un certain type d’organisation économique et sociale » (Foucault, 2004, p. 222). Le plan Beveridge a renvoyé la santé au centre des préoccupations de l’État en la situant ainsi dans le champ de la macro-économie. Or, ces pactes de guerre, associés à la politique keynésienne et à la croissance des programmes économiques et sociaux, deviendraient la cible à laquelle la pensée néolibérale s’est attaquée. En France, par exemple, le néolibéralisme se serait opposé au Front populaire et à la planification de l’après-guerre.

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Il est à remarquer que ces modèles européens n’ont pas été conçus selon une tendance antérieure et en cours, ils se détachent donc du contexte historique qui les précédait. Il en va de même pour le Brésil, dans le sens où la construction du sus représente une nette rupture avec la politique menée par la dictature militaire. Ce nouveau système devait compenser une grave dette sociale, puisque les gouvernements militaires favorisaient le modèle privatiste de santé qui excluait les classes populaires. Or, c’est justement lorsque le scénario international a signalé l’émergence massive des politiques néolibérales que l’on a vu naître au Brésil un projet contre-hégémonique de réforme sociale (Paim, 2008). Il est vrai que le mouvement de la réforme sanitaire brésilienne résultait d’une alliance entre secteurs académiques et populaires de gauche qui revendiquaient un ensemble de changements dans la vie politique brésilienne. La santé y était affirmée comme un droit social, parmi beaucoup d’autres.

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Néanmoins, si le sus a été conçu comme une alternative à la privatisation de la santé, son implantation demeure un projet en construction et se heurte à des difficultés inquiétantes. En effet, avec sa création, la médecine privée ne devrait occuper qu’une place complémentaire, c’est-à-dire les espaces d’intervention que le sus n’est pas encore capable d’absorber. Or, loin de s’affaiblir, elle a connu un nouvel essor avec l’expansion du marché des plans privés de santé, auxquels, cependant, seulement 25 % des Brésiliens ont accès. Il se trouve, pourtant, que si 75 % de la population défavorisée dépendent exclusivement du sus, les 25 % restants utilisent à la fois les services privés et le public, selon les cas (vaccins, distribution gratuite de certains médicaments, bénéfices-congé, services d’urgence, etc.).

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Ajoutons que certains des acteurs de gauche qui avaient lutté, au départ, pour l’institutionnalisation du sus comme seul système de santé au Brésil, ont changé d’avis au fil du temps. Tel est le cas des syndicalistes qui, face à la précarité des services du sus, commencent à revendiquer l’assistance médicale privée, assurée par les entreprises. Quoique la réforme sanitaire brésilienne soit fondée sur les idéaux de la solidarité, on peut considérer, comme le dit Menicucci (2007), que ces « valeurs n’étaient assimilées ni par l’élite du gouvernement ni par la société organisée » (p. 308).

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La dispute entre ces deux modalités d’assistance de santé est également attestée au sein de la sphère gouvernementale, en ce qui concerne le financement du sus. En fait, la moyenne des investissements de l’État, sur les dernières années, tourne autour de 3,5 % du pb, tandis que les pays européens, avec des populations moins nombreuses, investissent au-delà de 7 % du pb (Silva, 2009). Selon la World Health Organization (who, 2009), l’investissement public brésilien est plus bas que celui des pays latino-américains ayant une situation économique à peu près similaire (Argentine, Chili, Mexique) et même des pays moins développés, comme Cuba et la Colombie. Il n’est donc pas surprenant que la médecine privée augmente chaque jour au Brésil.

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Soulignons, de plus, que l’image du sus perd de sa vigueur quand on apprend que le financement de certains programmes de santé est défini selon des intérêts électoraux douteux, ou encore quand on observe de graves pratiques de détournement de fonds destinés aux services de santé. Cela fait que le mode de gestion du sus et ses pratiques de soin sont affectés négativement.

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Cela dit, on ne peut pas sous-estimer la valeur, la portée et les bénéfices de ce système pour l’ensemble de la population. En effet, il compte d’importantes innovations, si on le compare aux gestions structurées selon la seule assistance médico-hospitalière. Il est décentralisé et doit fonctionner avec la participation égalitaire des gestionnaires, des travailleurs (médecins, infirmiers, etc.) et des usagers, c’est dire que ces derniers sont partie prenante de sa gestion. Le sus est ainsi soumis (du moins il devrait l’être) au contrôle social et suppose une conception élargie de la santé ou du soin, à savoir la promotion et l’accompagnement de la qualité de vie, la prévention et l’attention permanente, ce qui ne se réduit donc pas au seul traitement des maladies.

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Ce modèle de gestion doit, à ce titre, être construit collectivement, sous la responsabilité des trois sphères gouvernementales (fédérale, régionale et municipale) et des représentants de la société. Pour résumer, le sus a effectivement inauguré une profonde réforme dans le terrain de la santé, ce qui fait de lui une référence pour d’autres politiques publiques au Brésil. Il est aujourd’hui implanté dans tout le territoire brésilien, avec 27 000 équipes du Programme de santé de la famille (psf), chargées des « soins de santé primaires » au travers des Unités de santé éparpillées dans les quartiers et périphéries des villes. Cela assure l’assistance à la santé de presque 100 millions de personnes, notamment de la population en état de vulnérabilité sociale.

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Ajoutons que, entre 1990 et 2005, le pays a vu une réduction de 60 % des taux de mortalité infantile ; le système national de greffes d’organes, institué en 1997, mobilise 555 établissements de santé, avec 1 376 équipes. Actuellement, le sus est reconnu au plan international pour l’excellence de ses programmes d’immunisation : il fournit, chaque année, 130 millions de doses de vaccins ; son programme de prévention et de traitement du sida et des mst (maladies sexuellement transmissibles) concerne 184 000 patients séropositifs et il distribue gratuitement les médicaments dans ce cadre (Brasil, 2008).

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Selon ce modèle, les usagers, petit à petit, prennent conscience de leurs droits d’être décemment soignés, tout autant que de participer à la construction du système et à sa gestion. Bref, le sus constitue l’expérience brésilienne la mieux réussie dans le domaine des politiques publiques (Nogueira, 2011). Malgré toutes ces conquêtes, sa gestion, comme on le verra par la suite, est entourée d’obstacles.

Gestion démocratique et subjectivation solidaire

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La nouvelle constitution de 1988, promulguée à l’aube de l’ouverture démocratique, a défini les axes des politiques publiques au Brésil, parmi lesquels on souligne la décentralisation de leur gestion. Dans le cas du sus, sa gestion et son contrôle social impliquaient, on le répète, la coparticipation de tous les acteurs concernés, soit les gestionnaires, les travailleurs (professionnels de la santé) et les usagers. Cette conception élargie de la gestion a conduit, en outre, à la création des Conseils de santé, sur les plans fédéral, régional et local. L’organisation de ces conseils comprend 50 % d’usagers et 50 % partagés entre travailleurs et gestionnaires. Ils ont un pouvoir délibératif, doivent approuver les nouveaux programmes de santé, accompagner leur exécution, surveiller l’application du budget et la prestation des services. Ils sont d’ailleurs appuyés et instruits par les conférences de santé qui se tiennent périodiquement, afin de prendre des décisions spécifiques sur les politiques fédérales, régionales et locales de santé.

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D’autres dispositifs ont été peu à peu mis en place, comme la Commission tripartite intergestionnaires (formée par des représentants des sphères centrale, régionale et municipale) et la Commission intergestionnaires bipartite (représentants régionaux et municipaux), qui interviennent auprès du ministère de la Santé, en vue de discuter les deux dispositifs de surveillance des gestions locales : d’une part, la régulation des normes et arrêtés qui définissent les politiques générales et spécifiques de santé ; d’autre part, le financement des municipalités qui adhèrent à des programmes spécifiques avec des réserves financières préalablement définies. Ces commissions représentent, selon Nogueira (2011), l’instance majeure de négociation, d’établissement de critères de distribution de ressources et d’évaluation du mode de fonctionnement du système. La figure ci-dessous (Arretche, 2003) montre l’une des possibles constructions de l’organigramme du sus :

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Ce dessin institutionnel, on le voit, est axé sur les trois sphères du gouvernement, connectées aux Conseils de santé et aux Commissions intergestionnaires, qui jouent un rôle d’autorité sur tous les responsables des services. À remarquer, dans cette structure, la place de l’électeur, le sus étant aussi soumis à des injonctions politiques, dans la mesure où les élus dans les trois sphères gouvernementales, censés observer le principe de la gestion démocratique, sont les responsables majeurs de la gestion du système.

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Dans ce dessin, le ministère de la Santé a mis en marche, graduellement, deux mouvements parallèles : l’unification des décisions sur la politique sanitaire nationale et la décentralisation politico-administrative (Viana, Machado, 2009). Ce double mouvement n’est pas à l’abri à des tensions et controverses entre, d’un côté, ceux qui plaident pour l’autonomie locale, une fois que les décisions fédérales et régionales limitent le pouvoir municipal ; de l’autre côté, ceux qui y voient des risques, car l’autonomie de la gestion locale peut parfois signifier un mauvais usage de l’argent public. Il est vrai qu’il y a plusieurs alternatives novatrices et bien gérées, en consonance avec la réalité ou les demandes locales.

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Nous croyons que si ces controverses expriment parfois l’inefficacité de la gestion du système, elles renvoient, en même temps, à la dynamique propre au jeu démocratique, soit à une mésentente (Rancière, 1995), dans le sens où la politique remet à l’inégalité des profits et des pertes, quand on s’occupe de partager les parts du commun. Les conflits seraient donc inhérents à la gestion démocratique du sus, nécessaires à sa construction toujours inachevée.

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C’est finalement dans cette optique que l’on arrive à la question centrale de notre propos : si la gestion du Système unique de santé, au Brésil, a été essentiellement conçue comme cogestion ou gestion participative, il en découle que les processus concernant les politiques et les pratiques de soin ne se développent que par la mobilisation des subjectivités, voire de l’intersubjectivité (Abrahão et coll., 2008 ; Campos, 2000). Selon Guizardi et Cavalcanti (2010), ce système ne se réduit nullement à un modèle bureaucratique des services de santé, le mouvement sanitaire au Brésil se définissant notamment comme « un terrain d’interaction et de production de sujets en lutte pour une nouvelle société » (p. 634).

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Cette proposition de cogestion visant la mobilisation d’un vaste ensemble d’acteurs sociaux s’avère effectivement une stratégie innovante de redistribution du pouvoir entre les différents sujets qui y sont engagés. Elle a été élaborée notamment par Gastão Wagner de Souza Campos, professeur à l’université de Campinas, qui a occupé le secrétariat exécutif du ministère de la Santé en 2003. Son travail dans ce ministère a accentué l’influence des idées de participation démocratique dans la politique sanitaire. Parmi les programmes qu’il a formulés, citons La politique nationale d’humanisation et, ensuite, Politique nationale de promotion de la santé (Brasil, 2006). Dans ces programmes, Campos réaffirme « l’indissociabilité entre soin et gestion ». Le lien entre les façons de soigner et de gérer renvoie aussi à l’association étroite entre clinique et politique, entre – voilà l’essentiel de notre discussion – production ou gestion de santé et production de sujets (Brasil, 2004). Dans son livre Une méthode pour l’analyse et la cogestion de collectifs, cet auteur expose, en détail, des propositions sur la cogestion, dans lesquelles les thèmes sujet/subjectivité/intersubjectivité occupent une place centrale (Campos, 2000).

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La thématique de la subjectivité a surplombé la littérature sur la santé publique et les documents gouvernementaux, notamment au cours des années 1990 (Ferreira Neto et coll., 2011). Dans le programme Politique nationale de promotion de la santé, on trouve une affirmation qui serait la synthèse de cette thématique : « La production de santé devient indissociable de la production de subjectivités plus actives, subjectivités critiques, engagées et solidaires » (Brasil, 2006, p. 13).

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Le projet du sus se fonde, donc, sur l’hypothèse selon laquelle les processus de gestion démocratique et participante entraînent eux-mêmes, avec leurs risques et limitations, des transformations politiques dans les sujets qui s’y engagent.

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Ici, la notion de subjectivité ne relève pas d’un vécu lié à l’intériorité psychologique des individus. Au contraire, elle renvoie à la fois aux processus collectifs et individuels, dans lesquels se trouve l’idée sous-jacente de mobilisation et de transformation de tous les acteurs impliqués dans la mise en marche du système et de sa gestion. Elle suppose également une alternative à la politique de subjectivation « privée » ou individualiste, proposée par le néolibéralisme. Cela implique, évidemment, un long travail qui doit conduire à des changements concrets dans les modes de vie des acteurs engagés dans la production de la santé, de sorte que tous y aient un rôle actif, comme des sujets participant aux décisions et aux actions.

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Si l’idéal d’une gestion participative ne peut être pensé que comme un travail toujours en construction, l’un des obstacles au projet du sus tient au fait que ses principes n’ont pas été suffisamment assimilés par l’ensemble des sujets qui sont concernés. Citons un exemple : lors d’une recherche sur l’implantation de la politique d’humanisation du sus, dans un hôpital public de la ville de Belo Horizonte, on a observé que l’idée de participation, à l’occasion de la création d’un « conseil de gestion » responsable des décisions collectives, s’est heurtée à beaucoup de résistances de la part des travailleurs et des représentants des syndicats, qui considéraient la gestion comme une affaire exclusive des gestionnaires et de la direction. L’un des interviewés affirmait : « Cela dépend de la direction et de la façon dont le projet nous est proposé, parfois on l’entend comme une surcharge » (Pereira, 2011, p. 68). Ce sujet n’y voyait pas une occasion de rendre le travail plus plaisant ni pour lui ni pour les usagers. En fait, il lui semblait que cela n’avait lieu que quand les réunions du conseil aboutissaient sur des décisions assurément innovatrices, et là tous se rendaient compte qu’ils pouvaient contribuer à de vrais changements dans la gestion. Malgré ces difficultés, l’un des directeurs de l’hôpital a avoué que « la politique de santé est plus grande que nous, elle nous transforme dans le quotidien du travail, puis même chez nous et dans notre façon de penser, elle nous fait mieux vivre, en tant que personnes et en tant que travailleurs » (Pereira, 2011, p. 59). Ces mots laissent sous-entendre que si la gestion participante n’est pas une panacée, elle suscite une réflexion sur les problèmes politico-administratifs et mobilise, plus ou moins selon les cas, le registre de la subjectivité.

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Un autre exemple est tiré d’une recherche actuellement en cours. Il s’agit du récit d’une femme – on l’a nommée Alice – qui a une histoire de luttes dans les conseils de santé et associations communautaires. Sa mère souffrait de graves problèmes cardiaques et était adhérente de deux plans privés de santé. Pour une procédure de cathétérisme, elle devait payer, à l’époque, autour de 4 000 reais (la monnaie brésilienne). Alice lui a conseillé de laisser tomber le plan privé et de choisir le sus. Des familiers lui ont objecté que cela demandait du temps et qu’ils ne savaient même pas comment s’y prendre. Alice s’est aussitôt proposée pour chercher l’unité locale du sus pour la procédure en question. Là, on lui a répondu que cet examen ne serait possible qu’au bout d’un an. Elle raconte : « J’ai riposté : vous savez que d’ici un an ma mère sera morte, elle ne peut pas attendre. J’ai demandé à l’infirmière quels étaient les hôpitaux de la région responsables des services cardiaques et les démarches pour y arriver. Elle m’a dit : “Prenez les examens qui attestent la maladie de votre mère, amenez-les avec l’ordonnance pour le cathétérisme.” J’ai cherché les services d’urgence de l’hôpital indiqué et là-bas, de nouveau, on m’a dit “c’est pas possible”. Et moi : Si, c’est possible, je le sais, je connais très bien le sus. Je suis donc vite partie vers les services d’urgence de la cardiologie : “Mais, madame, c’est pas possible.” J’ai rétorqué : comment puis-je trouver l’assistante du service social ? – “Je connais pas.” Et moi : eh non ? Vous abandonnez ma mère à la mort ? Elle a besoin du cathétérisme, je ne vais pas payer 4 000 reais. Cet hôpital est un hôpital public, je ne paierai pas. »

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L’histoire se termine bien, car l’examen a été fait trois jours après dans le service public. Alice témoigne d’une attitude qui n’est évidemment pas habituelle, elle est loin de représenter les millions d’usagers du sus qui souffrent passivement pendant des jours, des semaines ou des mois dans une file d’attente, sans même connaître leurs droits. Au long de sa trajectoire personnelle de participation sociale et politique concernant la réforme sanitaire au Brésil, Alice est parvenue à modifier sa position subjective et politique, face au fonctionnement des services de santé. Elle réaffirme maintenant sa conviction selon laquelle la santé est un droit de citoyenneté et que la lutte pour se faire soigner n’est pas destinée à l’échec, comme le pensent beaucoup d’usagers. Cette femme n’est pas naïve par rapport à l’univers de la politique et des hommes politiques, dont elle se méfie d’ordinaire. Cette méfiance, cependant, ne l’entraîne pas au conformisme.

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Plus que de désigner une tendance en cours, cet exemple suggère une attitude qui émerge à petits pas dans les déroulements d’une gestion qui vise la production de subjectivités « actives, critiques, engagées et solidaires », dans le cadre d’une politique publique d’un État démocratique.

Remarques finales

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Depuis 1968, on sait que la subjectivité est devenue un champ de combat politique, notamment entre les différents modes de « gouvernement des hommes ». Ce combat semble exhiber la facette hégémonique de l’expansion néolibérale. Dans cette voie, Gaulejac (2005) suggère que chacun ne cherche que la gestion de soi : « La gestion managériale engendre une rentabilisation de l’humain, chaque individu devant devenir le gestionnaire de sa vie, se fixer des objectifs, évaluer ses performances, rendre son temps rentable » (p. 144). Selon l’auteur, les politiques publiques, dans ce contexte, visent un rapport aux citoyens comme les entreprises à leurs clients, de façon à fabriquer le personnage contemporain nommé le « citoyen-client » (p. 227). La figure de l’individu hypermoderne, privatisé et toujours aux prises avec son capital humain, sa performance et sa rentabilité, est une figure incompatible avec l’idée même de démocratie, celle de « la construction d’un monde commun » (p. 230).

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Au Brésil, pourtant, malgré la montée de la « rentabilisation de l’humain », on voit émerger l’autre facette de ce combat, dans le fleurissement des pratiques démocratiques, analogues à celles qui, en Europe, ont fondé la construction de l’État providence et des politiques sociales. Ces pratiques ont favorisé, quoique un peu tardivement, l’émergence de la « politisation du social, du culturel et même du personnel » (Santos, 1997, p. 283).

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Le régime néolibéral déstabilise, certes, la durabilité des systèmes publics de santé, entraînant quelques paradoxes comme celui que l’on observe aux États-Unis : une nation qui a la protection publique des services de santé la plus réduite, entre les pays développés, mais qui affiche, dans ce domaine, la plus grande dépense per capita de la planète.

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Dans le cas brésilien, la durabilité du sus ne se limite pas seulement aux agencements politiques, institutionnels ou managériaux, puisqu’elle implique l’affrontement des modes de subjectivation offerts par le néolibéralisme. Cela suppose des changements micropolitiques, dans lesquels les individus et les collectifs (on en revient aux fondements de la conception du sus) puissent se réinventer d’une façon « critique, créative et solidaire ». Dans ce sens, pour que le sus parvienne, dans la mesure du possible, à la réalisation de son propre projet, il faut qu’il soit inclus dans une réforme sociale plus vaste, qui débouche sur le changement des modes de vie et des processus de subjectivation – ce qui ne semble toujours pas évident. Autrement, il sera voué à une condition minoritaire permanente, tout en réduisant son impact sur l’ensemble de la société brésilienne.


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Notes

[*]

João Leite Ferreira Neto, psychologue, professeur à Pontificale Université catholique de Minas Gerais – PUC Minas, Belo Horizonte, Brésil – jleite.bhe@terra.com.br

[**]

José Newton Garcia de Araújo, psychologue, professeur à Pontificale Université catholique de Minas Gerais – PUC Minas, Belo Horizonte, Brésil – jinga@uol.com.br

[1]

Ce terme, selon le document consulté du ministère de la Santé (Brasil, 2006), désigne une mobilisation subjective, dans les registres individuel et collectif, inséparable de la production des actions de santé.

[2]

L’expression « modes de subjectivation » n’apparaît pas dans le cours de Foucault en 1979, mais dans celui de 1980-1981 (Subjectivité et vérité). Elle prend, par la suite, une place centrale dans L’herméneutique du sujet (1981-1982) et dans toute sa production ultérieure.

Résumé

Français

Cet article discute l’implantation du Système unique de santé (sus) brésilien, conçu dans le cadre d’une gestion démocratique et participative, ainsi que de l’indissociabilité entre gestion et production de subjectivités actives et solidaires. Ce modèle s’oppose à l’hégémonie de la gestion néolibérale, qui cherche également à produire des subjectivités selon les paramètres du marché. Le texte analyse, en s’étayant sur des auteurs qui discutent le néolibéralisme comme étant le « gouvernement des hommes », les impasses et les avances dans la gestion du sus. Et il souligne l’importance, aux niveaux macro et micropolitiques, des luttes en faveur de ce nouveau modèle de politique publique dans le domaine de la santé.

Mots-clés

  • Système unique de santé
  • Brésil
  • gestion démocratique
  • subjectivité
  • néolibéralisme

English

The Brazilian experience of the Unified Health System (uhs) : management and the subjectivity in neoliberal contexte.Abstract
This article discusses the implementation of the Unified Health System (sus) in Brazil, designed according to the lines of a democratic and participatory management and to the inseparability of management and production of active and solidary subjectivities. This model is opposed to the hegemony of neoliberal management, which also seeks to produce subjectivities, according to market parameters. The paper analyzes, based on authors who think neo-liberalism as being a « government of men », the impasses and developments in sus management. It emphasises the importance, in macro and micro levels, of the struggle in favor of this new model of public health policy.

Keywords

  • Unified Health System
  • Brazil
  • democratic management
  • subjectivity
  • neoliberalism

Plan de l'article

  1. Néolibéralisme : le marché comme fondement des modes de vie
  2. Le système unique de santé (sus) brésilien : entre avancements et obstacles
  3. Gestion démocratique et subjectivation solidaire
  4. Remarques finales

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