CAIRN.INFO : Matières à réflexion

Présentation d’un cas clinique

1A est un patient d’une trentaine d’années, vivant à l’hôpital depuis trois ans, enveloppé dans un drap noué « à la romaine ». Il est arrivé à l’hôpital ne pouvant plus supporter le moindre vêtement. Il vivait auparavant dans un foyer où il est arrivé après de graves troubles du comportement : il est resté enfermé dans sa chambre pendant environ deux ans. Lors de chacune des tentatives de sortie, un accès de violence important se produisait. Petit à petit, il a pu sortir de sa chambre, mais dès que le moindre vêtement lui était mis, il le déchirait en lambeaux. Il faut dire que pendant son enfance et le début de son adolescence, il a vécu dans sa famille et a toujours été un garçon très méticuleux et coquet, comme en témoignent des photos de lui lorsqu’il était chez ses parents.

2D’emblée, lorsque nous avons tenté de l’habiller dans le service, j’ai eu le sentiment que les vêtements entraînaient une angoisse majeure : pâleur, accélération de la respiration, visage défait. Il m’est venu immédiatement à l’esprit le mythe de la tunique de Nessus ou, plus encore, de la robe empoisonnée qui fait brûler la rivale de Médée. En cela, l’association à une mère destructrice (nous rappelons que Médée a fait assassiner ses deux enfants) était présente dans mon esprit lors de nos tentatives d’habillage. Lors d’un entretien, la sœur de A nous signale que la première fois qu’elle a vu les vêtements déchirés, ils l’avaient été par sa mère à l’occasion d’un habillage mal fait par A lui-même (chemise mal boutonnée).

3Or, notre patient nous signifiait très régulièrement par quelques mots son envie de sortir de l’unité, qu’il n’avait pas quittée depuis plusieurs années, même pas pour aller dans le parc de l’hôpital, et surtout son envie de pouvoir retourner chez ses parents en permission. Nous étions donc confrontés à un paradoxe puisque A voulait sortir et se « débrouillait » pour ne pas pouvoir sortir. Nous l’avons vu souvent en entretien pour lui dire que la condition pour pouvoir quitter l’unité était qu’il accepte de s’habiller.

4Durant plusieurs mois, j’ai demandé très régulièrement au patient s’il souhaitait qu’on l’habille pour sortir dans le parc et en particulier pour aller acheter une boisson au distributeur. Puis je lui ai proposé un « contrat » : il acceptait de s’habiller et ainsi de sortir prendre une boisson dans le parc de l’hôpital ; il s’engageait à supporter l’angoisse majeure que représentait cet habillage pour lui et nous, en échange, nous nous engagions à faire en sorte que les vêtements ne soient pas déchirés moyennant des attaches aux mains. Après de nombreux refus, un jour A a dit oui.

5À partir de ce moment-là (il y a six mois), les choses se sont accélérées : durant quelques semaines, nous avons attaché les mains de A et l’avons emmené en promenade dans l’hôpital. Effectivement, nous avions le sentiment de lui infliger une véritable torture au regard de l’angoisse que cela entraînait. Cependant, avant chaque promenade, nous lui refaisions la même proposition : nous étions garants de l’intégrité des vêtements et lui avait à supporter la torture que l’habillage représentait pour lui. Puis, petit à petit, nous avons pu lui détacher les mains et l’emmener en promenade. Dès qu’il rentrait dans le service, suant d’angoisse, nous lui remettions son drap.

6Nous passerons sur les différentes étapes que cela a nécessitées. Actuellement A est habillé toute la journée et ne porte plus de drap dans l’unité. Il sort chez ses parents accompagné d’infirmiers, il sort seul dans le parc et va boire un verre à la cafétéria de l’hôpital seul. Que s’est-il véritablement passé dans cette prise en charge ? Il me semble que quelque chose de l’ordre de notre détermination a aidé A à accepter de remobiliser quelque chose en lui. J’ai appris à travers ce lien avec ce patient que je pouvais m’appuyer sur ma colère ou mon irritation devant le symptôme pour le faire « bouger ».

7Pendant longtemps, j’étais très agacée de le voir confiné dans l’unité depuis des années sans jamais en sortir. Cette irritation, au fil du temps, s’est organisée dans mon esprit autour d’un projet mais a gardé quelque chose de la force de la colère sans l’agressivité qui y était associée au départ. A, pétrifié, immobile, avait aboli le temps et le mouvement en développant une énergie majeure pour que « rien ne bouge ». Nous nous sommes appuyés sur cette énergie pour remettre en mouvement du désir et surtout le courage d’affronter une part de douleur, afin d’accéder à plus de mouvements et de liberté.

8Le paradoxe fut d’avoir à attacher le patient, d’une manière qui pouvait apparaître comme sadique et réductrice de sa liberté, pour lui permettre d’accéder à une plus grande mobilité. Nous avons eu à supporter ce sentiment de sadisme exercé sur l’autre que nous éprouvions chaque fois que nous l’attachions pour l’habiller et le sortir.

9Notons que durant l’année qui vient de s’écouler, nous avons l’impression que notre patient a « changé de peau » : auparavant sa peau était épaisse, cartonnée, une sorte de carapace dure, son toucher était rude (il nous frottait les mains avec tant de force qu’il avait des cals sur la partie postérieure des doigts). Actuellement, il a perdu du poids et a retrouvé la souplesse de ses articulations et de sa peau la douceur du toucher. L’entrave à la liberté qu’ont représentée pendant plusieurs mois les attaches infligées à notre patient a pu aboutir à lui redonner la possibilité de mobiliser son énergie vers d’autres buts que l’arrêt de tout événement et de tout mouvement pour aller vers de nouveaux chemins.

Réflexions à partir de cette situation

10Le retour à l’extérieur s’inscrit après une période pendant laquelle A doit souvent être isolé car violent ou menaçant de l’être (agression sur d’autres patients ou sur le personnel). Il y a six mois, les sorties nous mènent au distributeur de boissons ; celles qui intéressent ce patient : le café. Celui-là même que sa mère apporte quand elle vient le voir dans le service. Avec deux soignants, nous utilisons les attaches. Les deux mains doivent être liées sévèrement pour éviter qu’il ne déchire ses vêtements : cela nous oblige à beaucoup de vigilance. La sortie se cantonne au distributeur, ensuite, le temps se passe à la cafétéria. La séparation d’avec le café est difficile à vivre. À l’avaler bouillant, il a mal, mais il ne peut se contrôler ; nous devons lui enlever de « force ». Nous attachons les deux mains, puis une seule, puis plus du tout. Il tient lui-même les attaches, il les porte comme un outil. Peut-être comme quelque chose de lui ? Ou bien comme un outil de soin, qu’il aurait pu s’approprier ? Parfois, il a besoin de prendre la main, il la serre, il a besoin de la sentir. Il est très sensible aux mots que nous lui disons, à l’attention que nous lui portons, à « l’attachement » que nous avons de préserver son intégrité. Notre questionnement va graviter pendant un moment autour de la préoccupation de ne pas nous enfermer dans une répétition qui pourrait nous faire perdre le sens.

11Nous devons faire évoluer l’idée. La seule direction possible à prendre a priori : la famille. Les parents sont demandeurs. A n’est pas retourné chez lui depuis presque deux ans. Il fut évincé du foyer où il vivait depuis plusieurs années suite à une montée de violence devenue ingérable, qui survenait elle-même dans un contexte de changement très important pour l’institution. Hospitalisé à l’hôpital Saint-Jean-de-Dieu, il y fut contenu. Actuellement, nous en sommes à la troisième sortie. La première fois, A a fait un « appel » pour nous dire qu’il était temps de partir, la seconde, il put déchirer ses vêtements. L’arrivée dans le service et la suite de la journée se sont pourtant bien passées. La troisième sortie est prévue pour les tout prochains jours.

Le mouvement patient-équipe

12Parlons du mouvement individuel, celui du patient par rapport à lui-même, dans celui que nous connaissons de lui : A bouge, marche, a deux bras, des mains, des doigts qui fonctionnent bien. Il s’en sert pour se laver, pour se nourrir. Il ouvre la bouche, remue les lèvres et prononce quelques mots. Son mouvement principal lorsque nous faisons sa connaissance est caractérisé par la violence. Il va dans ce sens : se mouvoir, bouger son corps et bouger son « âme ». L’autre mouvement que nous lui connaissons, celui qui apaise l’équipe, est un mouvement de danse. A aime danser. Par rapport aux coups dont il se rend capable, celui-là nous ramène au sourire, et nous invite à sortir du mouvement de repli et de protection que nous suggère cette violence. Le mouvement du matin, répété dans la journée : les bras du personnel autour de lui pour « l’entourer dans le drap vêtement », dans le « drap peau », en tout cas, son signe de reconnaissance. Son espace identité est redevenu plus simple : à nouveau pouvoir retrouver des couches successives de vêtements, parfois difficiles à enfiler, souvent pas à la bonne taille. Cette reconquête du mouvement vers soi, de son corps, de ses frontières et de l’apparence de soi dans une conformité reconnue est le passeport pour la mobilité retrouvée.

13« A est l’un des patients les plus dangereux du service. » Ce constat n’est pas neutre lorsqu’il s’agit de se donner un sens commun et de faire un bout de chemin ensemble. Nous sommes passés, nous l’avons vu précédemment, par l’utilisation de la contention et les attaches pour éviter qu’A déchire ses vêtements. Ceci pour qu’il puisse sortir, aller au distributeur, et revenir. « La peau vêtement » lui est insupportable, sans que nous sachions encore réellement pourquoi, et fait barrière depuis un certain temps déjà à la possibilité d’envisager quelque solution que ce soit pour lui. Nous avons la tentation de ne pas en tenir compte, bien évidemment, et en même temps, où cette négation peut-elle nous mener ? À reproduire nous-mêmes un comportement en dehors des normes ? Après s’être chacun affranchi de ses craintes ou au contraire de ses envies de provocation, ou simplement de la certitude que ça ne changera rien à son statut d’individu normal, ou de la tentation de faire un pied de nez aux idées reçues (ce genre de patient nous y invite sans arrêt et nous en donne toutes les occasions), il sera décidé de la nécessité du port de vêtements, source d’angoisse pour A. Nous serons les garants de sa « sécurité ».

14Ce mouvement-là existe, nous ne pouvons l’ignorer, même et surtout alors que cette confrontation est compliquée, sous peine de fermer les portes. Ceci se passe d’ailleurs régulièrement, et combien de fois le courant d’air de la bonne volonté a-t-il fait claquer la porte sur les doigts des patients. Ils ne sont pas nos patients, car c’est nous qui sommes de passage, encore un mouvement. Le pendant de celui-ci, étant qu’eux aussi peuvent faire un tour par le dpdg[1], et s’en aller voir plus loin.

15Le mouvement des attaches : nous l’envisageons ici comme un mouvement des liens, comme la mobilité de l’expérience qui guidera nos observations ; elles permettront le réajustement de nos actes. Elles s’inscrivent dans une possibilité de retour et de redémarrage. Ce sera la condition pour qu’elles passent de la fonction d’entrave à celle de reconstruction du lien social. Nous voyons d’emblée dans quel entrelacs de mêmes mots à sens différents et opposés nous sommes. Attention, le double lien se profile à l’horizon ! Et pour que ceci ne reste pas à l’état de discours « bienveillant » (au sens parental), l’engagement des professionnels sera à la fois intellectuel et corporel. Nous sommes bien là dans la « mobilité du corps médical ».

16Nous avons conscience que la réussite de la suppression des attaches se conjugue avec une manière différente d’attachement, beaucoup plus périlleuse car dangereuse pour le patient, difficile à assumer pour lui. Pour lui, nous n’avons pas de clef. Cet attachement, celui de l’approche de l’appartenance à un groupe familial, à une place restée vacante depuis fort longtemps, ou depuis toujours, et qui ne présente peut-être pour le patient et sa famille plus d’intérêt à être redistribuée. La béance qui existe depuis l’origine a fort bien stabilisé le système familial, elle en a peut-être été le terreau et nous, nous sommes en train de vouloir orienter, donner un mouvement différent à cette mécanique bien huilée.

Le mouvement du groupe médical vers le patient

17De l’équipe qui se donne mission, à partir de quand peut-on parler de mobilité ? Pour nous, ce sera à partir de la naissance de la pensée. L’émergence de l’idée est l’amorce du mouvement. Il nous semble important de considérer les allers et retours comme des embûches ; nous touchons à nouveau la subtilité de cette problématique de la mobilité et de son rapport au temps et à l’espace. Ce mouvement se doit de s’étirer vers le haut, vers la vie, vers le dehors, à la rencontre de la réalité et de la confrontation à d’autres idées, à d’autres points de vue : se placer à d’autres endroits dans l’espace qui nous est imparti pour voir autrement (nous devons bouger nous aussi).

18Le patient nous maintient dans la répétition et la remise en scène perpétuelle de ce qu’il connaît le mieux. Ce peut être un instant de sa vie, infime, que depuis des années, il rejoue sans cesse avec tout ce qui se présente à lui, dans le terrain privilégié des propositions de soins, ces fameuses prises en charge. Le patient, si lourd, nous oblige à des mouvements musclés, pour le soulever. Nous rencontrons cette situation chez nombre de patients psychotiques et à tous les niveaux de soins. Ici, nous sommes peut-être dans ce qu’il y a de moins élaboré, de plus archaïque et, que je sache, aucune formation initiale d’infirmier ne prépare à ce genre de travail. Seul un parcours composé à la fois de formations parallèles et d’un cheminement personnel peut ouvrir des perspectives. Il nous semble assez intéressant, lorsque nous voulons « embarquer » un patient pour ce genre de voyage, d’avoir « déjà visité » avant et d’avoir une vague idée de ce qui nous attend. Ceci s’impose à nous comme la moindre des choses, et nous distinguerait de l’apprenti sorcier. C’est sans doute moins charmant mais plus raisonnable, tout aussi passionnant et puissant.

19Le patient, dans un mouvement statique ou circulaire, tourne et s’éclate, tourne à nouveau et s’éclate à nouveau. L’infirmier doit travailler de l’intérieur. Le cadre ne suffit pas alors à construire. Sa fonction reste primordiale car le patient en aura besoin pour vérifier si ce qu’on lui propose sera fiable. Tant de fois déjà, il a connu ces moments, il a appris la prudence ; il ne connaît que trop bien la souffrance, elle est telle pour lui qu’elle l’a rendu « idiot », comme on le disait auparavant : aujourd’hui le vocabulaire a changé dans un mouvement de « bienveillance » (au sens médical), de modernité, mais pour lui la douleur est la même, toujours aussi cinglante. Ce qui nous conduit à penser que ce travail exige de la lenteur, de la durée, de la consistance temporo-spatiale. C’est sans doute un travail laborieux, au plus près du sens des mots, et cela pour les deux partenaires. Nous sommes dans un mouvement de réciprocité.

Création d’un système relationnel/soin au patient

20Des interrelations : la finalité de ce travail auquel nous avions convié A est ce mouvement vers l’autre, vers l’extérieur. Après avoir pu, avec des soignants différents et n’ayant comme seule prérogative que le maintien de la sortie distributeur ou cafétéria dans l’enceinte de l’hôpital dans des bonnes conditions, celles qu’il accepte, nous sortons à l’extérieur de l’hôpital. En même temps, nous passons à son intériorité par le retour au sein de la famille et de la maison. Le mouvement s’inverse, le virage est à prendre délicatement. Pour plus de sécurité, nous assurons une continuité dans la présence et l’identification des personnels.

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21De la mobilité des professionnels dépendra l’inclinaison de ce mouvement perpétuel dont nous parlions tout à l’heure vers un mouvement relationnel. On voit bien que pour nous, mobilité n’a pas à voir avec apparition/disparition du cadre, mais bien au contraire avec persistance d’un environnement créé pour cette affaire et uniquement pour celle-là.

22Sortir de cette valse à deux temps : je tourne à l’intérieur de toi, quand je ne peux plus je m’éclate, tu te fatigues et tu te ressources, et on recommence. Ce mouvement est assez particulier à nos services du fait même des patients que nous y accueillons : nous le savons tous, il donne un aspect singulier à son fonctionnement et s’essouffle dans une recherche et une quête du bonheur.

23Nous avons donc entrepris avec A une tentative d’évasion, ni plus ni moins que ça, du système d’enfermement de la psychose. Nous en sommes à ce moment où nous essayons d’édifier un pont entre sa famille et lui. Pour cela, nous pénétrons dans un domaine très privé : s’introduire chez des gens n’est jamais anodin ; et pour y retisser des liens chargés d’amour, cela peut devenir explosif ! Nous sommes un peu comme dans ce film [2], au volant d’un vieux camion qui au moindre geste un peu trop brusque, à la moindre erreur d’appréciation, peut se transformer en pluie d’étoiles ; sans compter toutes les secousses autour, sur lesquelles nous n’avons guère de pouvoir.

24Nous commençons à sortir pour un retour vers ce que A, nous pouvons l’imaginer ainsi, aime et redoute le plus. Nous en sommes encore à la non-différenciation des émotions : le plaisir et le déplaisir génèrent des émotions à l’état brut, sans les subtilités que nous sommes normalement à même de ressentir. Ces émotions occasionnent de l’angoisse, suivie par le passage à l’acte qui réactive lui-même l’angoisse. Pour cette raison, nous devons nous garder de nous hâter.

Un autre mouvement : la parole

25Bien sûr, les patients de notre service ne parlent pas, ou peu, ou alors disent des « maux de psychotique », les mots-objets qui vivent tout seuls, ceux qui coupent et qui tranchent dans le vif. En revanche, nous parlons, nous possédons bien cette parole, avant même d’être dans la communication à part entière qui, en mouvement, deviendra rencontre et échange… Dans le monde normal, tout cela se passe en accéléré aussi simplement que ça, comme on respire. D’ailleurs, ne dit-on pas que « l’on ment comme on respire » ?

26Ici, chez les autistes et les « déficitaires graves », dans le temps sans mouvement, dans l’arrêt sur image à perpétuité, ce mouvement peut prendre des mois, voire des années. Alors nous pensons indispensable de conserver la passerelle de ce mouvement sonore. Prenons garde de ne pas le remplacer par de l’action à tout prix. Parlons sans attendre de réponse, comme on place des cailloux dans un ruisseau pour faire un gué : plusieurs bien placés, qui donnent le choix au prochain de poser le pied sur celui qui lui paraît le plus fiable.

27L’esprit, la mobilité de l’esprit, comme rouage essentiel du soin. L’ouverture à d’autres expériences nous semble intéressante. Elle est le garde-fou du professionnel – nous avons toujours un peu de difficulté à utiliser le mot générique du « soignant ». Car comment pouvons-nous prêter notre « moi » à un patient si nous nions notre propre existence ? Ceci ferait l’objet d’un autre débat. Cela étant dit, le service dans lequel nous exerçons met si bien en évidence ce que d’autres formes de travail peuvent émousser.

28Nous nous sommes mobilisés autour d’un patient et de son histoire. L’équipe doit participer complètement à son entreprise. Son absence ou sa démobilisation serait fatale à une continuation. Le patient a mobilisé son énergie, à nous de la contenir. Nous touchons aussi à une autre mobilité, celle de la transmission soumise au temps et au contexte.

Notes

  • [1]
    Département de psychotiques déficitaires graves.
  • [2]
    Le salaire de la peur, de H.G. Clouzot, avec C. Vanel et Y. Montand.
Français

Résumé

À partir de la situation d’A, personne soufrant d’une psychose sévère, et considérée comme extrêmement difficile, il s’agit d’une réflexion sur la question de l’attachement, du déchirement, du lien, et sur l’accompagnement soignant à un retour progressif du patient à la dimension de sujet.

Pour approfondir

  • Bateson, G. 1975. Perceval le fou, autobiographie d’un schizophrène, Paris, Payot.
  • Coupechoux, P. 2006. Un monde de fous, Paris, Le Seuil.
  • En ligneOury, J. 2001. Psychiatrie et psychothérapie institutionnelle, Lecques, Éd. Champ social.
  • Oury, J. ; Depussé, M. 2003. À quelle heure passe le train… Conversation sur la folie, Paris, Calmann-Lévy.
  • Swain, G. 1997. Le sujet de la folie, Paris, Calmann-Lévy.
  • Tustin, F. 1972. Autisme et psychose de l’enfant, Paris, Le Seuil.
  • Revue Santé mentale.
Mauricette Crouzet
Infirmière de secteur psychiatrique, ethnologue
Fawzia Meknache
Médecin dans un service de psychotiques déficitaires graves en chs
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