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1Dans ses usages courants, la notion de santé publique désigne à la fois une réalité épidémiologique, un mode de gestion, un domaine d’activité et enfin un champ disciplinaire. Elle est une spécialité médicale comme elle est un des référentiels d’action publique dans le domaine sanitaire et environnemental. Pour dépasser l’aporie, D. Fassin propose de définir la démarche de santé publique comme une façon « de changer à la fois notre regard et notre intervention sur le monde » [13] De nombreux professionnels sont amenés à « faire de la santé publique », qu’il s’agisse de leur spécialité, du cœur de leur expertise ou d’un domaine d’intervention occasionnel. La création de différentes agences sanitaires au cours des années 90, la mise en œuvre de nombreuses politiques publiques dans le cadre national et régional et la montée des exigences sociales en matière de sécurité et de gestion des risques expliquent pour une part l’essor des métiers de la santé publique ou leur transformation.

2Une des dimensions de la santé publique est de nature régalienne et ce sont les services de l’État qui en ont principalement la charge. Les logiques de l’assistance publique [8, 23] puis de l’hygiénisme [19] ont peu à peu structuré le rôle de l’État dans ce qui allait devenir avec peine la santé publique, cette « matière administrative extraordinaire » [20]. Des fonctions d’inspection se sont constituées [24, 26] mais ce n’est qu’après la seconde guerre mondiale que furent créés les pharmaciens inspecteurs, les médecins inspecteurs de santé et les techniciens sanitaires.

3L’objet de cet article est d’étudier les professionnels de santé publique qui travaillent au sein des services déconcentrés de l’État, et plus particulièrement les médecins inspecteurs de santé publique, les pharmaciens inspecteurs de santé publique et les ingénieurs du génie et d’études sanitaires. Dans une première partie, une approche historique permettra de comprendre la spécificité de chacun de ces corps et de mesurer combien la formation a pu jouer un rôle structurant dans le processus de constitution de chacun d’eux. La deuxième partie sera consacrée aux métiers et à leurs évolutions. La mission d’inspection est diversement vécue selon les professions et les champs d’activité se sont diversifiés et élargis. La troisième partie analysera les formations actuelles qui sont organisées pour ces trois corps au sein de l’école nationale de la santé publique (ENSP) [2].

Trois groupes professionnels spécifiques

4Si aujourd’hui les médecins, les pharmaciens et les ingénieurs se côtoient au sein de l’administration sanitaire et sociale, leurs groupes professionnels respectifs sont assez différents de part leur histoire et leur identité.

Les pharmaciens inspecteurs de santé publique

5Le contrôle des principes actifs utilisés par les médecins est ancien, il s’agit même de la première fonction régalienne en matière de santé. L’inspection de la pharmacie, elle, est plus récente. Créée en 1777, elle est d’abord assurée par le collège des pharmaciens, puis rattachée en 1803 à l’université [3]. L’inspection sur place était seule pratiquée et ne concernait que la pharmacie d’officine, seule à avoir une existence juridique. En 1905, l’inspection des remèdes est confiée au ministère de l’Agriculture dans le cadre de l’inspection des fraudes. Le développement des pharmacies hospitalières et l’essor de l’industrie pharmaceutique d’une part, l’usage de stupéfiants pendant et après la guerre de 1914-1918 d’autre part, participèrent à une prise de conscience du retard législatif considérable qui existait en matière de contrôle de la pharmacie. Une première loi du 11 septembre 1941 élargit le domaine de l’inspection en donnant une définition juridique aux pharmacies hospitalières, aux établissements industriels et de répartition, en plus des officines, mais confia la mission d’inspection à la profession pharmaceutique. L’ordonnance du 23 mai 1945, en créant le corps des pharmaciens inspecteurs de santé publique (PhISP) replaça l’inspection sous l’autorité de l’État.

6Les premiers inspecteurs, en nombre réduit (une vingtaine), travaillaient dans les bureaux du ministère chargé de la santé et quelques uns en région. Ils étaient recrutés sur épreuves (souvent par cooptation) et étaient mal payés [4]. Ces dispositions avaient deux conséquences : d’une part la fonction n’était pas attractive, les inspecteurs étaient peu nombreux et beaucoup avaient une double activité d’hospitalier ou d’enseignant comme la loi les y autorisait, d’autre part, les pouvoirs publics n’étaient pas en position de force face aux pressions de la profession pharmaceutique. En dépit de concours organisés chaque année, les effectifs des PhISP restèrent très réduits. Parmi d’autres scandales, l’accident de la poudre Baumol en 1952 et l’affaire du Stalinon en 1954, sensibilisèrent les autorités sur la question des préparations industrielles. Le manque d’inspecteurs expliquait la carence du contrôle. Un doublement des effectifs des pharmaciens inspecteurs fut voté en 1955, mais le nombre de postes offerts excédait le nombre de candidats. Sous la pression syndicale, les pouvoirs publics modifièrent plusieurs fois le statut, les conditions de recrutement, de formation et de rémunération furent progressivement revues puis intégrées dans un statut rénové en 1992.

7Les pharmaciens d’officine sont assez bien connus [6, 7], en revanche les pharmaciens inspecteurs le sont beaucoup moins [1, 2, 4]. Une enquête nationale leur a été consacrée en 2003 [31]. Les pharmaciens inspecteurs sont peu nombreux, environ 200 [5]. La profession de pharmacien est depuis longtemps plus féminisée (67 %) que les autres professions de santé de même niveau et on retrouve cette singularité parmi les pharmaciens inspecteurs [6] qui sont aussi plutôt plus jeunes que l’ensemble de leurs confrères [7]. Les recrutements récents, importants, expliquent que l’ancienneté dans le corps n’est pas très élevée. Depuis 1995, les conditions du recrutement exigent cinq ans d’activité ou l’internat (d’une durée minimale de 4 ans). Pour 32 % des Phisp l’entrée dans le corps s’est faite plus de dix ans après le diplôme, on peut penser qu’il s’agit alors d’une seconde carrière. La réforme du statut de 1997-98 en modifiant l’échelle de rémunération a rendu les fonctions de pharmacien inspecteur plus attractives pour les pharmaciens déjà actifs. L’âge moyen d’entrée dans le corps a d’ailleurs tendance à s’élever.

8Les principales motivations déclarées pour devenir pharmacien inspecteur sont l’intérêt intellectuel de la fonction, l’intérêt pour la santé publique et l’attirance pour le droit. Peut-être est-ce la raison pour laquelle, contrairement aux médecins qui sont réticents à se dire inspecteurs, les pharmaciens sont unanimes à se reconnaître dans leur mission de police sanitaire. Ils se vivent comme des fonctionnaires avant tout et disent appartenir d’abord à la fonction publique avant que d’appartenir à la profession de pharmacien.

Les médecins inspecteurs de santé publique

9Héritier d’une tradition d’hygiène publique, le corps des médecins inspecteurs de la santé a été créé par le décret du 16 juillet 1949. La IVe République leur a apporté un outil de travail, le Code de la santé publique (1953) et le premier diplôme de santé publique qui ait existé, en 1958. Les médecins inspecteurs sont devenus « médecins de la santé publique » en 1964 et ont intégré, avec les médecins de santé scolaire, les nouvelles directions départementales de l’action sanitaire et sociale (Ddass). Le titre de médecins inspecteurs de la santé publique (Misp) date de 1991, avec la mise en place du statut actuel, et, parallèlement, la création d’un corps de médecins de l’éducation nationale désormais indépendants des Ddass. Les 600 médecins inspecteurs de santé publique représentent l’État dans une dimension régalienne.

10La faible valorisation de la santé publique comme spécialité, le rattachement à l’administration et un niveau de rémunération longtemps jugé insuffisant (ce qui reste le cas aujourd’hui) explique le déficit d’attractivité du métier parmi les médecins. Devenir médecin inspecteur, c’est manifester un intérêt pour la santé publique, qui peut provenir d’une expérience forte en coopération par exemple, mais aussi un refus de la médecine clinique individuelle, du système hospitalier ou du secteur libéral, ou encore un attrait du statut de salarié compatible avec une vie familiale harmonieuse [34]. Pour enrayer le déficit de candidats, les pouvoirs publics ont été conduit à élargir le recrutement pour susciter des candidatures en prévoyant l’intégration de médecins des armées ou de contractuels de santé publique (décret de 1964), en repoussant la limite d’âge de deux ans la fixant à 40 ans et même 45 ans pour des chefs de clinique ou assistants hospitaliers (décret de 1973). À partir de 1976, une volonté politique de pourvoir les postes vacants devenus de plus en plus nombreux se traduit par une réforme du plan de carrière et un recrutement régulier (350 recrutements de 1979 à 1995). Depuis 1991 des recrutements par détachement sont possibles pour les médecins titulaires des fonctions publiques ou provenant d’organismes internationaux ou de recherche. On note une augmentation progressive de l’âge moyen des promotions qui était de 32 ans en 1979 et passe à 40 ans en 1994. Les médecins inspecteurs sont, au moins depuis la fin des années 80, des médecins de seconde carrière. Si les médecins généralistes formaient le groupe le plus nombreux au début des années 80, le nombre des médecins scolaires s’est renforcé à la fin de la décennie. Les années 90 sont marquées par le poids relatif des coopérants [8]. Les médecins à statut précaire et provenant d’origines diverses sont relativement nombreux au début des années 2000.

11Les modalités de recrutement prévues par le décret de 1991 (modifié en 2000) prévoient deux concours distincts ouverts aux médecins. Le premier avec une limite d’âge de 45 ans concerne les titulaires de DES de santé communautaire et médecine sociale, de santé publique, d’un CES de santé publique ou d’autres diplômes européens reconnus équivalents [9]. Le deuxième concours (dit interne) est ouvert aux médecins fonctionnaires et agents de l’État, des collectivités territoriales et de leurs établissements, ainsi qu’aux médecins en fonction dans une organisation intergouvernementale depuis au moins trois ans [10].

12En 2005, le corps des médecins inspecteurs de santé publique avait un effectif de 561 emplois autorisés, avec 393 postes pourvus en Ddass, Drass et administration centrale, environ 70 postes vacants et 98 médecins inspecteurs détachés dont la majorité au ministère des affaires étrangères en coopération. Ces données traduisent une forte spécificité du corps des Misp, à savoir une mobilité bien supérieure à celle qui est observée parmi les ingénieurs d’études sanitaires ou les pharmaciens inspecteurs, qui sont plus sédentaires. Enfin le sex-ratio du groupe est de 63 % de femmes et 37 % d’hommes, cette proportion étant celle qui prévaut pour l’ensemble de l’exercice médical salarié non hospitalier [21].

Les ingénieurs des services santé environnement

13Sur les questions de l’environnement et des risques, les ministères de l’Agriculture, de l’Équipement, de l’Industrie, apparaissent comme autrement plus puissants que le jeune ministère de l’environnement (créé en 1971) ou que le ministère de la Santé, dont les services n’apparaissent pas, sinon sous l’étiquette « santé publique » [16].

14À l’origine, la mission d’hygiène du milieu était une compétence départementale. La loi de protection de la santé publique du 15 février 1902 avait confié la police sanitaire aux élus locaux : des bureaux d’hygiène municipale et un service départemental d’hygiène ont été créés [19]. Les ingénieurs sanitaires ne sont que partiellement les héritiers des hygiénistes car c’est la constitution progressive du champ de la « santé environnementale » qui est à l’origine des deux corps actuels. Leur histoire est ici commune. En 1951, le comité d’experts sur la sanitarisation de l’environnement de l’Organisation Mondiale de la Santé recommanda aux États membres d’inclure au sein de leurs administrations sanitaires des ingénieurs ayant une formation en santé publique. Cette recommandation s’adressait tout particulièrement à la France qui n’avait jusqu’alors pas introduit dans les structures du ministère de la Santé d’ingénieurs de santé publique [14, 18].

15L’hygiène de l’environnement appartenait au génie urbain et rural fondé sur les techniques de l’ingénieur [11]. Une approche spécifique à l’hygiène des milieux, mobilisant l’épidémiologie, la toxicologie, l’infectiologie sera introduite en 1962, dans une formation unique en « urbanisme et génie sanitaire » créée à l’ENSP en partenariat avec l’École nationale des ingénieurs des travaux ruraux et des techniques sanitaires de Strasbourg. En plus du cours d’épidémiologie et de biostatistiques, l’ENSP offrait une formation complémentaire d’une année aux ingénieurs élèves de l’école de Strasbourg [12], dans l’esprit des recommandations de l’OMS. Un contrat analogue a été passé en 1968 entre l’ENSP et le ministère de l’Équipement pour permettre aux élèves de l’École nationale des ingénieurs des travaux publics de l’État de suivre la troisième année de leur scolarité à l’ENSP. Cette collaboration offre à des ingénieurs chargés de missions d’aménagement une culture de santé publique et elle dure encore bien que les effectifs des dernières années aient été plutôt faibles [13].

16Au moment de la création des Ddass en 1964, il existait un service des actions sanitaires sous la responsabilité d’un médecin inspecteur, avec des techniciens sanitaires mais pas d’ingénieurs dans le champ de la santé environnementale [17]. Seuls les « inspecteurs de salubrité [14] » verbalisaient les infraction aux règles d’hygiène. Ce n’est qu’en 1973 que le ministère de la Santé organisa les premiers recrutements d’ingénieurs sanitaires. Il s’agissait d’ingénieurs régionaux contractuels de l’État, chargés d’expérimenter la mise en place de services d’hygiène du milieu en région et de promouvoir auprès des Ddass et des Conseils généraux le recrutement de tels ingénieurs [3].

17Les lois de décentralisation de 1983-84 ont transféré à l’État la responsabilité du contrôle administratif et technique des règles d’hygiène des collectivités locales. Une instruction ministérielle de février 1985 préconisait un organigramme type pour les directions départementales, avec une unité « Actions de santé » en charge de la surveillance de l’état sanitaire, du contrôle de l’application des règles d’hygiène, de la prévention des risques liés à l’environnement [15]. Mais il faudra attendre les décrets du 30 octobre 1990 pour que soient créés les corps d’ingénieurs qui auront la mission d’assumer la mise en œuvre de la loi de 1984. Il existe aujourd’hui deux corps qui interviennent dans le champ de la santé environnementale. Le corps des ingénieurs du génie sanitaire (IGS), de catégorie A+ a un effectif de 242 personnes en 2006 et celui des ingénieurs d’étude sanitaire (IES), de catégorie A qui compte 326 membres en 2006. Un statut particulier de techniciens sanitaires a été créé le 17 janvier 1996. La grande majorité des IES et des techniciens travaillent au sein des Ddass tandis que les IGS se répartissent entre Drass et Ddass.

18Les ingénieurs d’études sanitaires sont recrutés par concours à un niveau bac + 4 et suivent une formation d’un an à l’ENSP avant d’intégrer les services du ministère de la santé. Toutefois, le cas des ingénieurs du génie sanitaire est différent. En effet, la formation des IGS organisée à l’ENSP est une formation diplômante ouverte aux ingénieurs en titre qui souhaitent suivre une année de spécialisation dans les champs de la santé publique et de l’environnement. Les ingénieurs diplômés en génie sanitaire exercent dans le secteur public (État, collectivités locales, établissements publics) et le secteur privé (entreprises, sociétés de conseil de service ou d’expertise) [16]. La formation précède le recrutement des IGS dans l’administration, car pour se présenter au concours externe, il est nécessaire d’être diplômé de l’ENSP.

19Le profil des deux corps d’ingénieur s’est significativement transformé ces dernières années par une croissance et un rajeunissement. La structure d’âge des IES est assez déséquilibrée car seuls 27 % ont intégré le corps par concours alors que 72 % ont été intégrés directement [30]. Depuis, une politique de recrutement soutenue a permis d’accroître les effectifs des corps (80 IES en plus entre 2001 et 2006 ; 51 IGS supplémentaires sur la même période). La féminisation observée depuis longtemps en a encore été accentuée [17].

20Écologies [18] et activités professionnelles

21En théorie, l’État est « unitaire de droit », les mêmes textes étant appliqués partout, mais on sait que l’administration française se caractérise par sa très grande diversité [10, 11]. L’analyse de ces corps techniques au sein de la fonction publique constitue un cas intéressant d’articulation entre logique professionnelle et politiques publiques.

22La diversité des fonctions exercées par les inspecteurs est grande. Quoi de commun entre un médecin inspecteur travaillant dans une Ddass rurale et un Misp chercheur ou détaché au ministère des Affaires étrangères ? Entre un Phisp en Drass et un Phisp travaillant à l’autorité de sûreté nucléaire ? Une expertise générale et une carrière qui est ce ciment qui unit les fonctionnaires d’un même corps quel que soit leur métier du moment… La régulation statutaire [9] imprime en effet une dynamique originale aux groupes professionnels au sein de la fonction publique. Toutefois la transformation de l’action publique [22, 27] génère ce que l’on peut appeler l’érosion du statut. Le partenariat qui s’impose aux services de l’État dans le cadre de la territorialisation des politiques publiques, les logiques d’expérimentation et de projet qui sont souvent promues, mais aussi la progressive harmonisation européenne en matière d’emploi, conduisent à raisonner en termes de métiers et de compétences plus qu’en termes de statut ou de rattachement institutionnel. Au cours des années 90, l’État a transféré à différentes agences des missions que ses propres services assuraient jusqu’alors, ce qui a engendré deux effets : une logique de spécialisation et la mise en porte à faux des corps techniques restés généralistes.

Les médecins, relais et médiateurs

23Les activités des médecins inspecteurs peuvent être réparties en six grands domaines d’intervention. Selon les résultats de l’enquête de 2003 [19], l’élaboration de projets ou de programmes (PRS, PRAPS, SROS, schéma médico-social) et leur mise en œuvre, est le domaine d’activité le plus investi. La philosophie d’action est de favoriser le partenariat au sein de groupes de travail réunissant différentes institutions et différents profils de compétences. Il s’agit du « cœur de métier » des médecins inspecteurs. L’observation, les études et les enquêtes constituent le deuxième domaine cité en termes d’investissement personnel. Selon les configurations de travail, les médecins inspecteurs participent ou non à la conception des enquêtes ; les résultats sont diffusés une fois sur deux, le plus souvent en interne. Mais le travail d’observation n’est pas seulement finalisé et instrumental, il participe pour une part à la production de connaissance et à une meilleure intelligibilité des questions de santé quand il est valorisé sous forme d’articles ou de communication. Le troisième domaine d’action est celui de l’évaluation qui a connu un essor considérable dans le domaine public. Elle s’applique aux établissements d’abord et bien sûr aux projets et programmes. Les réponses aux urgences sanitaires, par définition contingentes, appartiennent également au répertoire d’action habituel de beaucoup de médecins inspecteurs. Selon la nature du problème (méningite, TIAC [20], pollution, infections nosocomiales, etc.), les Misp mobilisent ou non les collègues ingénieurs, plus rarement pharmaciens, ou les interlocuteurs extérieurs (médecins scolaires, vétérinaires inspecteurs, hospitaliers, experts des CIRE [21], etc.). Contrairement aux pharmaciens inspecteurs qui s’identifient volontiers aux missions d’inspection dans leur dimension régalienne, les Misp semblent beaucoup moins priser le i de leur acronyme. Le groupe professionnel n’a jamais valorisé cette dimension du métier. En 2003, 43 % des médecins inspecteurs ont participé à au moins une inspection dans le cadre du programme annuel, 50 % d’entre eux ont conduit une inspection organisée dans le cadre de l’instruction d’une plainte. Plus nombreux sont ceux qui ont travaillé en matière de planification. 58 % ont été impliqués dans des activités concernant les filières de soins (urgences, cardiologie, gynécologie obstétrique, etc.), presque toujours en partenariat avec d’autres professionnels. Le dernier domaine d’activité est celui de la prévention et de la promotion de la santé. Les maladies transmissibles et le cancer sont les champs dans lesquels les médecins inspecteurs sont les plus investis. La santé des détenus, la santé mentale, la nutrition, le suicide ou la santé environnementale mobilisent environ 30 % des Misp tandis qu’un quart travaille les domaines du handicap, de la dépendance et de la précarité. Ce que suggèrent ces résultats, c’est que la part du « social » dans l’activité des médecins inspecteurs est importante.

24L’apport principal revendiqué par les médecins inspecteurs auprès de leurs partenaires est celui d’une vision globale qui leur permet d’avoir le recul et la distance nécessaire pour traiter avec objectivité les dossiers dont ils ont la charge. Leurs connaissances réglementaires et médicales permettent, entre autres choses, de servir d’appui technique au niveau de dossiers. En outre, ils ont une fonction de conseil, d’animation et plus globalement de coordination. Les médecins inspecteurs ne sont donc pas seulement des experts, ils sont les garants des valeurs qui sous tendent l’État social. Leur légitimité puise à deux sources, l’expertise et la préservation du lien social quand leur fonction est celle d’arbitres ou du moins de garants de choix qui concernent la population et impliquent des partenaires aux intérêts divers. Mais cette légitimité ne s’impose pas aux partenaires [15], elle doit être reconnue c’est-à-dire avoir du sens. Or la principale difficulté exprimée par les médecins inspecteurs est la frustration due à l’absence de reconnaissance de leur travail. La légitimité des Misp ne se fonde pas seulement sur le droit et l’autorité de l’État qu’ils incarnent, elle dépend aussi de la conviction partagée sur le sens de leur mission, autrement dit du regard des interlocuteurs [32].

25Les domaines d’intervention des médecins inspecteurs sont devenus objets de tensions et de concurrences pour différents groupes professionnels. Certes, leur mandat est clair et la récente promotion de la santé publique conforte leur légitimité. Mais cette reconnaissance (qui n’a pas toujours été) multiplie les sollicitations, disperse les énergies et génère l’effet pervers d’une insatisfaction démotivante. Les médecins inspecteurs sont-ils appelés à devenir des « animateurs » de politiques publiques, chargés d’articuler le travail des chercheurs et experts, l’investissement des élus et des politiques, la participation des citoyens, émergente et ambiguë ? Le profil de « généraliste » apprécié au sein de l’administration est-il compatible avec l’aspiration à être reconnu comme expert et spécialiste ?

Les ingénieurs à l’écoute du terrain

26Les ingénieurs sanitaires sont à la fois gens de terrain, experts, cadres et administratifs. Sur le terrain tout d’abord, ils contrôlent les règles d’hygiène (et les procédés utilisés) par la réalisation d’enquêtes et d’inspections. En termes d’expertise, les ingénieurs ont des activités de conseil et d’assistance technique (avis, examen de projets, expertise technique dans un domaine). Les activités d’organisation concernent aussi bien les procédures qu’il faut appliquer, réviser, homologuer ou évaluer que les groupes de travail qu’il faut animer ou dont il faut organiser les réunions. Enfin, le domaine administratif demande de gérer des dossiers, d’appliquer des arrêtés préfectoraux ; de participer à des groupes de pilotage ; d’assurer le secrétariat du Conseil Départemental d’Hygiène par exemple. Ces activités font appel à des registres de compétences techniques, managériales ou de représentation. Au plan technique, qui est aussi celui de la légitimité de l’ingénieur et le plus souvent le domaine de sa formation initiale, les domaines d’investigation sont d’une grande diversité : contrôle sanitaire des eaux (potable, piscine) et de leurs usages, gestion informatique des résultats des analyses, police des eaux souterraines, saturnisme, amiante, monoxyde de carbone, asthme, pollution atmosphérique, bruit, hygiène alimentaire, assainissement, habitat insalubre ou habitat indigne, qualité de l’air intérieur, radon, déchets, légionelloses, accessibilité aux handicapés (sous commission), secrétariat du CDH, systèmes d’information (des eaux, de l’habitat, des baignades…), installations classées pour la protection de l’environnement…

27Les activités du service santé environnement varient en fonction de la nature de l’administration (Drass/Ddass), du contexte local, des volontés politiques de la Préfecture et également du chef de service. La porosité des services à leur environnement est grande [10]. Les domaines d’activité des services relèvent clairement des sciences de l’ingénieur pour le travail d’expertise et du droit pour ce qui est de l’application des normes et règlements. La plupart des thèmes traités sont communs aux directions départementales et régionales. Toutefois, l’hygiène en milieu rural, l’assainissement collectif et les plans d’épandage sont spécifiques aux Ddass, tandis que les Drass gèrent la formation des agents, le contrôle des établissements de soins, l’agrémentation des hydrogéologues, la toxicovigilance.

28En Ddass, le travail est centré sur l’étude de dossiers, l’écoute du public, le travail sur le terrain tandis qu’en Drass, on assure plus la coordination et la synthèse des données des différents départements. De même, les ingénieurs d’études sanitaires sont gens de dossiers techniques, souvent spécialisés, alors que les ingénieurs du génie sanitaires ont une approche plus globale (évaluation et gestion des risques sanitaires) et souvent managériale. Une des spécificités des ingénieurs tient au fait qu’ils encadrent des équipes. Les ingénieurs d’études sanitaires animent des équipes de techniciens (en moyenne 2,8) tandis que les ingénieurs du génie sanitaire sont souvent chefs de services.

29La diversité des partenaires est grande : administrations, chambre d’agriculture, services municipaux, agences, laboratoires, hôpitaux, collectivités territoriales, industriels, restaurateurs, agents funéraires, usagers… Les réseaux sont variables et le particularisme prévaut dans les systèmes d’action locaux. D’une certaine façon, c’est l’environnement local qui modèle les services, signe de l’adaptabilité administrative [11]. Les ingénieurs sont d’ailleurs à l’écoute de leur environnement. Ils connaissent les élus, ils sont sensibles aux problèmes des acteurs économiques avec lesquels leurs techniciens ou eux-mêmes sont en contact. Leur approche des problèmes, en cas de crise par exemple, est marquée par le souci de conjuguer santé publique et pragmatisme [29].

Les pharmaciens face à un environnement en mutation

30Le champ pharmaceutique a connu un fort développement qui a contribué à élargir le domaine d’activité des pharmaciens inspecteurs bien au-delà du secteur du médicament à usage humain. Leurs missions présentent de ce fait une grande diversité. La première d’entre elle, constitutive de leur identité, est de contrôler l’exécution des lois et règlements se rapportant aux médicaments, aux dispositifs médicaux, à l’exercice de la pharmacie (établissements industriels et de vente en gros, pharmacies d’établissements de soins et officines). Cette mission est en partie réglementée au niveau européen et on peut voir dans l’affirmation de la dimension internationale de leur cadre d’action, une spécificité qui les distingue de leurs collègues médecins ou ingénieurs. Les pharmaciens inspecteurs veillent aussi aux conditions d’expérimentation des médicaments et produits de santé. Leurs compétences s’étendent aux médicaments vétérinaires, à la fabrication des produits cosmétiques et d’hygiène corporelle ainsi qu’aux laboratoires de biologie médicale. Les Phisp peuvent également avoir des missions de prévention dans le cadre des systèmes de vigilance ou de prévention des risques, des plans de défense civile (ESB, Biotox [22]), de la lutte contre la toxicomanie ou le dopage. Selon leur cadre d’action, ils ont à assurer des missions de conseil, de conception, d’évaluation voire de représentation, au sein de groupes de travail européens notamment.

31Les pharmaciens inspecteurs travaillent dans les Drass, en administration centrale et au sein de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSaPS) qui est devenue un des lieux d’exercice de la profession. Elle a contribué à redéfinir leurs modalités d’intervention et leur a ouvert des perspectives de carrière. En 2003, plus des deux tiers des Phisp travaillaient en région, 12 % au sein de l’agence et 11 % au ministère. L’inspection d’officine reste une part significative de l’activité, mais elle a décru en importance ces dernières années par rapport à l’inspection hospitalière, à celle des biologistes et des entreprises. Toutefois, 17 % des Phisp ne font pas d’inspection et 35 % n’en font que partiellement. Par ailleurs, un quart des pharmaciens inspecteurs assument un travail d’encadrement.

32Les activités dépendent des lieux d’affectation. En Drass par exemple, outre les missions d’inspection déjà évoquées, les Phisp peuvent contribuer à la conception et à la mise en œuvre des politiques de santé publique au niveau régional et être conseiller technique auprès du directeur régional et du directeur de l’ARH. En administration centrale, ils participent à l’élaboration des textes sur les aspects techniques de la profession de pharmacien ou sur les bonnes pratiques, à différentes études ou encore à l’harmonisation de la législation au plan européen, en particulier en transcrivant en droit français les réglementations communautaires. Au sein de l’AFSSaPS, ils assurent avec d’autres professionnels des activités d’inspection, d’évaluation de médicaments dans le cadre de la procédure d’autorisation de mise sur le marché ou participent aux actions internationales de l’agence.

33Le réseau des relations professionnelles est divers. On y trouve bien sûr les confrères pharmaciens d’officine, hospitaliers, répartiteurs, biologistes ou de l’industrie, mais aussi des chefs d’établissements de santé, des inspecteurs vétérinaires, parfois des policiers, des inspecteurs des fraudes ou des magistrats, plus rarement un directeur d’ARH ou un préfet.

La formation cent fois remise sur le métier

34L’ordonnance du 19 octobre 1945, en créant une école nationale de la santé publique, lui donnait pour objet de compléter la formation scientifique et d’assurer le perfectionnement des médecins, des pharmaciens et des techniciens sanitaires. Selon la trame de leurs histoires singulières, ces trois corps de santé publique ont, comme tous les corps de fonctionnaires, fait l’objet de réflexions périodiques en vue d’ajuster leurs missions. Toutefois, la santé publique étant en plein essor, le travail d’adaptation des formations a été particulièrement intense [23].

35La réflexion sur les formations se structure autour de plusieurs enjeux. Le premier est celui des contenus qu’il s’agit d’adapter aux réalités de terrain, aux politiques et aux modes d’action publique (aux niveaux régional, national et européen) et aux priorités de santé publique. Cette recherche d’adaptation peut prendre la forme d’une réflexion sur les compétences et déboucher sur la définition de référentiels de compétences [25]. L’organisation des formations est un autre enjeu qui consiste à trouver un équilibre entre les dispositions réglementaires des décrets régissant les formations (parfois contraignants), la nécessité d’alterner des enseignements en école et des stages, la prise en compte des acquis de l’expérience, le tout en portant attention aux méthodes pédagogiques modernes. Le troisième enjeu est celui des diplômes qui se traduit différemment pour les ingénieurs (souci de conserver une habilitation), les médecins (concurrence plus ou moins vive parmi les médecins de santé publique), les pharmaciens (dont la spécificité n’est pas discutée). Des tensions subsistent cependant entre formation « initiale » et savoir faire issu de l’expérience, entre profil généraliste et profil spécialiste, entre formation en école et formation continue. Comment chacun des groupes fait-il face à ces tensions ?

Les ingénieurs

36La formation des ingénieurs bénéficie, au sein de l’ENSP, de l’existence d’un pôle spécialisé en santé environnement dont l’expertise est développée sur l’évaluation, la gestion et la prévention des risques pour la santé liés à l’environnement. Les formations d’ingénieurs s’inscrivent parmi les activités de formations développées par le pôle, en lien avec l’institut national de veille sanitaire et diverses universités. Elles bénéficient aussi des recherches menées au sein de l’ENSP qui ont des applications professionnelles directes.

37La formation des ingénieurs d’études sanitaires est régie par un arrêté du 21 septembre 1992. Elle s’appuie sur un référentiel de compétences rédigé et partage quelques enseignements communs avec les ingénieurs du génie sanitaire. La principale incertitude concernant la formation est celle de l’organisation ou non d’un concours de recrutement par le ministère chargé de la santé et par le nombre de places offertes au concours.

38La formation des ingénieurs du génie sanitaire s’inscrit dans un tout autre environnement. D’une part, elle s’adresse à des ingénieurs déjà diplômés qui, après une année de spécialisation en génie sanitaire, exerceront dans le secteur public comme dans le secteur privé. Le réseau des partenaires pour l’enseignement, les stages et les mémoires est donc ouvert aux entreprises et aux bureaux d’études, en complément des établissements publics (agences, instituts), des hôpitaux, des administrations et des organismes internationaux. D’autre part, cette formation diplômante est habilitée par la commission des titres d’ingénieurs et, comme telle, doit répondre aux exigences nécessaires au renouvellement de la validation du titre accordée pour trois ans. La formation vise l’acquisition de compétences pour l’analyse et la gestion des risques environnementaux pour la santé et la mise en œuvre et l’évaluation des politiques, programmes et actions de prévention et de correction des situations présentant des risques sanitaires pour la population.

Les pharmaciens

39L’originalité des pharmaciens, en termes de formation, a trait à la forte articulation entre formation « initiale » au moment du recrutement et formation continue. Un stage « statutaire » d’une durée d’une semaine regroupe chaque année, en deux sessions, la quasi totalité des membres du corps. À notre connaissance, aucun autre groupe professionnel du secteur ne respecte à ce point l’obligation de formation continue.

40La formation initiale, régie par l’arrêté du 1er octobre 1993, se donne deux objectifs : d’une part faire connaître l’environnement institutionnel et juridique des domaines d’intervention et, d’autre part, actualiser les connaissances scientifiques, techniques et administratives nécessaires à la fonction. La formation est organisée en alternance entre des stages en Drass, administration centrale, à l’AFSSaPS, dans les hôpitaux, les laboratoires ou le secteur industriel et des séquences d’enseignement à l’ENSP centrées sur l’organisation administrative, la méthodologie d’inspection, les guides de bonnes pratiques, le droit pénal et le droit administratif, les matières scientifiques et techniques. Plusieurs cours sont organisés sur les sites de l’AFSSaPS à Saint-Denis et Vendargues. Comme dans toutes les autres filières de formation, un mémoire professionnel clôt le cursus. Ce travail (que le décret nomme « rapport d’étude ») porte sur un thème en lien direct avec les futures missions et vise à développer des capacités de synthèse sur une question liée à l’exercice de la profession.

Les médecins

41L’étendue des missions des médecins inspecteurs veut répondre aux enjeux de santé publique mais questionne aussi le champ immense des compétences requises, et donc leur formation spécifique. Nombre d’entre eux ont un cursus pluriel qui conjugue des formations universitaires de santé publique souvent postérieures au doctorat et qui servent de référence pour le métier exercé, et des expériences professionnelles qui peuvent avoir été des opportunités pour apprendre la santé publique de terrain. L’articulation de ces trois éléments – ENSP, formation universitaire et expérience antérieure- est sous tension et constitue l’objet essentiel des propositions de réformes de la formation professionnelle depuis 20 ans [33].

42Dès 1949, des boursiers étrangers ont été admis à l’ENSP, mais ils n’obtenaient qu’un certificat d’assiduité alors que les universités américaines ou européennes pouvaient leur proposer un diplôme de santé publique ou un Master. C’est pour pouvoir délivrer un diplôme équivalent aux diplômes étrangers qu’a été créé par arrêté du 26 février 1958 le diplôme d’État de santé publique, destiné aux médecins ayant suivi l’enseignement de l’ENSP. Les médecins inspecteurs ont bénéficié de ce diplôme conjoint aux ministères des Affaires sociales et de l’Éducation nationale. Le rapport Strolh [33] s’est interrogé sur l’opportunité de garder le diplôme de santé publique de l’ENSP, le seul qui existât avant la création des DES et CES de santé publique, et prônait le développement de formations diplômantes en partenariat avec l’université. Il est intéressant de noter que l’argument justifiant en 2004 le changement de statut de l’ENSP et sa transformation en École des hautes études en santé publique (EHESP) est de même nature : permettre la délivrance de diplômes et inscrire les formations dans l’espace international.

43Les domaines de compétences visés par la formation des médecins inspecteurs sont au nombre de six : positionnement professionnel, production et traitement de l’information, régulation, conception et pilotage de projet, communication professionnelle et management interne [12]. L’organisation générale de la formation a connu ces dernières années une évolution sensible autour du principe de l’alternance de périodes d’enseignements à l’ENSP (une semaine) et de périodes de stages sur le lieu de pré affectation (deux semaines).

44La préparation au concours est pour certains futurs médecins inspecteurs un moment important de formation au cours duquel ils acquièrent les fondamentaux en santé publique. Souvent, les anciens contractuels et les coopérants sont pourvus de savoirs d’action et de compétences professionnelles, plus ou moins directement mobilisables. Par ailleurs, les médecins inspecteurs ont en général un ou des diplômes complémentaires au doctorat en médecine, 65 % disent posséder un diplôme en santé publique (autre que celui de l’ENSP). En revanche, leur statut ne prévoit pas de formations sur le temps de travail. L’effet est sensible en termes de formation continue.

45Au terme de cette analyse synthétique, plusieurs réflexions peuvent être proposées. L’étude de ces corps techniques est celle des rapports entre l’État et la santé publique. Une recherche approfondie reste à faire, en exerçant un « doute radical » sur les discours auto produits [5]. La dynamique de ces trois groupes professionnels se caractérise par une mobilisation pour conquérir une reconnaissance statutaire et ainsi devenir attractifs. Toutefois, les médecins inspecteurs se distinguent par le rôle structurant que joue leur relation à la profession médicale dans leur champ professionnel. Ils ont du s’imposer dans le champ administratif mais aussi par rapport à leur profession d’origine. Il s’en suit un esprit de corps, fondé sur une formation commune et renforcé par une forme d’instabilité des domaines d’activité. Par ailleurs, l’utilité sociale de ce corps technique est comme masquée par le statut de « fonctionnaire » et la forme d’indignité qui est associée aux métiers flous. Les pharmaciens et les ingénieurs se définissent d’abord dans le cadre de leur technicité propre. S’ils peuvent être en butte avec leur profession, les pharmaciens inspecteurs s’inscrivent avant tout dans l’action juridique et administrative qui relève de l’État. On observe toutefois un phénomène de convergence entre les trois corps aussi bien dans les formations, dans les cadres d’intervention que dans les domaines d’activité. Sur un autre plan, les formations promeuvent des savoirs d’action à visée professionnelle qui laissent peu de place aux démarches de recherche. À cette réserve près, les expériences pédagogiques développées dans la formation de ces corps techniques représentent un matériau digne d’intérêt à l’heure où l’on s’interroge sur les formations en santé publique.

Remerciements

R. Demillac, L. Massé, F. Jabot, F Evin par leurs remarques et commentaires ont permis d’améliorer la première version de ce texte. Je les en remercie vivement.

Notes

  • [1]
    Laboratoire d’analyse des politiques sociales et sanitaires, ENSP. Avenue du Professeur Léon Bernard, 35043 Rennes cedex.
  • [2]
    L’article 84 de la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 prévoit l’intégration de l’ENSP dans une École des hautes études en santé publique (EHESP) Voir l’article de J. Hardy dans Actualité et dossiers en santé publique, n° 55, 2006, p. 42-47.
  • [3]
    Il n’y avait que quatre universités de médecine, la portée de l’inspection était donc limitée ; les préfets pouvaient nommer des chargés de mission.
  • [4]
    Le décret d’application créant le statut de Phisp date de 1950.
  • [5]
    L’effectif de 200 est à rapprocher des 34 000 établissements relevant des compétences des pharmaciens inspecteurs. On comptait en 2005 70 000 pharmaciens actifs. Les effectifs de la profession ont crû de 125 % de 1975 à 2005. Études et résultats, n° 437, octobre 2005.
  • [6]
    Avec un sex-ratio équilibré de 50 % de femmes et 50 % d’hommes, les inspecteurs ont un taux de féminisation proche de celui de leurs confrères de l’industrie pharmaceutique ou des laboratoires d’analyse médicale, mais bien inférieur à celui des officinaux (72 %).
  • [7]
    Les PhISP de 40 ans et moins représentent 35 % des effectifs (pour 30 % de l’ensemble des pharmaciens), les 41-50 ans sont 36 % (pour 35 %) et les plus de 50 ans sont 27 % (pour 34 %).
  • [8]
    Pour éviter les problèmes d’insertion que pouvaient connaître des coopérants à leur retour, le ministère de la coopération a eu pour politique d’une part, de n’envoyer en poste que des médecins ayant un statut de fonctionnaire, qui puissent à leur retour en France, reprendre leur carrière et, d’autre part, d’inciter les coopérants contractuels à passer le concours de médecin inspecteur de santé publique.
  • [9]
    Une préparation au concours a été mise en place à partir de 1997 par l’ENSP. Elle peut permettre d’obtenir une dérogation pour l’inscription au premier concours. Un certain nombre de généralistes s’inscrivent donc à la préparation au concours, à la fois pour bénéficier d’une mise à niveau de leurs connaissances et pour obtenir une dérogation.
  • [10]
    Parmi les 272 médecins inspecteurs enquêtés en 2003, 9 % travaillaient dans une ONG ou en coopération avant leur entrée dans le corps. Enquête réalisée par nos soins dans le cadre du LAPSS et en partenariat avec l’association des Misp (AMISP). 550 questionnaires ont été envoyés, parmi les questionnaires retournés, 272 ont pu être traités.
  • [11]
    Techniques de l’hydraulique pour la fourniture d’eau de boisson et l’évacuation d’eaux résiduaires, logistique des transports pour l’enlèvement des déchets ménagers, règles et techniques prévalant en matière d’urbanisme et de construction pour la salubrité des logements.
  • [12]
    Le diplôme d’ingénieur du génie sanitaire, délivré par l’ENSP, sera reconnu à partir de 1972 par la commission des titres d’ingénieurs du ministère de l’Éducation Nationale.
  • [13]
    Sur la période 1962 2006, 951 Ingénieurs du génie sanitaire ont été formés par l’ENSP, dont 267 ingénieurs provenant de l’ENGEES de Strasbourg et 121 ingénieurs de l’ENTPE.
  • [14]
    Il s’agit d’une mission assermentée confiée à des techniciens sanitaires, et non d’un corps administratif ayant un statut spécifique.
  • [15]
    Au sein des services travaillaient des techniciens sanitaires et des assistants du génie sanitaire, formés à l’ENSP.
  • [16]
    Sur l’ensemble des 951 ingénieurs du génie sanitaire formés à l’ENSP depuis 1962-63, 226 exercent (ou ont exercé) pour le ministère de la santé.
  • [17]
    En 2001 et parmi les plus âgés (plus de 51 ans) les femmes ne représentaient que 6 % des effectifs, elles étaient 26 % parmi les 41-50 ans, 57 % parmi les 31-40 ans et 60 % parmi les 30 ans et moins.
  • [18]
    Le terme écologie est pris ici au sens de contexte quotidien d’activité. A Cicourel parle d’écologie locale, tant sociale que matérielle. A. Cicourel, Le raisonnement médical, Paris, Seuil, 2002, p. 23.
  • [19]
    Enquête déjà citée réalisée en 2003. Le traitement de l’enquête est en cours d’achèvement.
  • [20]
    TIAC : Toxi infection alimentaire collective.
  • [21]
    CIRE : Cellule inter régionale d’épidémiologie, service déconcentré de l’institut de veille sanitaire (InVS).
  • [22]
    Ils partagent cette mission avec des ingénieurs ou des médecins inspecteurs.
  • [23]
    Les maquettes des formations sont consultables sur le site www. ensp. fr

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François-Xavier Schweyer [1]
  • [1]
    Laboratoire d’analyse des politiques sociales et sanitaires, ENSP. Avenue du Professeur Léon Bernard, 35043 Rennes cedex.
Mis en ligne sur Cairn.info le 01/03/2008
https://doi.org/10.3917/spub.070.0037
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