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1Si on parle beaucoup aujourd’hui des maisons de santé, ce n’est pas par hasard. Naturellement, on le doit à l’intérêt de la vision et des projets qu’elles concrétisent. Naturellement, on le doit aussi à celles et ceux qui en sont à l’origine ou qui en sont devenus les porteurs. Mais si l’on parle aujourd’hui autant des maisons de santé, c’est aussi parce qu’elles sont le fruit d’une longue évolution conceptuelle, au croisement de la réflexion et de l’évolution des pratiques résultant des modifications épidémiologiques, médicales, sociétales ou économiques. De fait, les maisons de santé sont perçues comme une sorte d’aboutissement qui fait espérer autant les professionnels que les responsables politiques. Les uns et les autres y voient la façon de dépasser leurs difficultés et de donner un sens plus complet à leur action. Les leçons tirées du passé incitent cependant à se méfier de ce type d’engouement qui, une fois disparu l’effet de mode, peut déboucher sur beaucoup de désillusions. Mais si elles ne sont pas nées par hasard, les maisons de santé sont-elles là par nécessité pour s’inscrire dans une nouvelle dimension stratégique, support d’une véritable mutation ?

Le fruit d’une longue évolution

2Historiquement, le système d’offre ambulatoire s’est constitué après 1945 sur la base de différents principes dans un cadre avant tout libéral. Ce système a tout d’abord fait l’objet d’une solvabilisation collective des soins par l’assurance maladie dans le cadre d’un financement solidaire fondé sur des cotisations assises sur le travail. L’utilisation de cette ressource, en revanche, a été totalement laissée à l’initiative individuelle, tant au niveau des professionnels de santé (liberté d’installation à l’exception des pharmaciens, liberté de prescription...), qu’au niveau des assurés (libre choix, recours sans aucune limitation...). La relation avec le patient s’inscrit dans une relation duale, celle du colloque singulier, mettant face à face le médecin, pratiquant de façon isolée, et son patient venu à lui par libre choix. La rémunération à l’acte, aujourd’hui encore pierre angulaire symbolique de l’exercice libéral, est là pour traduire ce contrat implicite. La prévention est renvoyée à des dispositifs collectifs essentiellement financés par d’autres (État, collectivités locales, entreprises) que l’assurance maladie. La prise en compte des situations de dépendance ou de handicap relève de la sphère privée ou à défaut de l’aide sociale et du financement des collectivités locales.

3Ces modalités d’organisation ont satisfait les professionnels (Charte de la médecine libérale) mais aussi les patients. En effet, nombre d’assurés sociaux, à l’époque essentiellement des salariés et leurs familles, ont ainsi pu choisir leur médecin, sans être obligés de passer par des dispositifs organisés soit par leur employeur, soit par leur commune de domicile dans une logique relevant plus de l’assistance ou du contrôle social que de la protection sociale. Avoir la liberté d’aller consulter le même médecin que des plus riches a donc été considéré comme un formidable progrès social. Le succès de ce modèle, fondé sur la liberté et l’individualisme des acteurs, a eu pour conséquence de jeter le discrédit sur tous les dispositifs collectivement organisés, considérés soit comme de moins bonne qualité médicale et réservés aux plus nécessiteux, soit contraires à la Charte de la médecine libérale. De facto, il n’a pas eu d’alternative, si l’on excepte les centres de santé, souvent municipaux, implantés notamment dans la proche banlieue parisienne.

4À ce modèle était associée une hiérarchie, en particulier entre les prescripteurs, médecins pour l’essentiel, et les prescrits, infirmiers ou masseurs-kinésithérapeutes par exemple. Au fil des années, la complexité grandissante de l’exercice médical résultant de progrès scientifiques importants, a conduit à une spécialisation de plus en plus poussée de la pratique, introduisant en outre une hiérarchie réelle entre généralistes et spécialistes.

5L’évolution de la médecine, comme celle de la société, a conduit progressivement à s’interroger sur le bien-fondé de cette organisation essentiellement individuelle, donnant naissance à deux mouvements dans les années 1970. Le premier a concerné le développement d’un exercice plus regroupé, cette association restant néanmoins le plus souvent limitée à un regroupement de moyens avec juxtaposition d’activité. Toutefois, dès cette époque, certains médecins, essentiellement des généralistes, ont engagé une réflexion plus approfondie sur l’intérêt de pratiques moins isolées permettant d’améliorer la qualité de leur travail mais aussi la qualité de leur vie professionnelle [2]. Parallèlement se développait, notamment au Québec, le concept de « santé communautaire ». Cette approche proposait de structurer l’organisation de la réponse aux besoins non plus en partant seulement de la vision des professionnels de soins, mais en partant aussi de celle de la population dans le cadre d’une approche globale des déterminants de santé et d’une logique de « promotion de la santé ». Reprise par des centres de santé, cette vision communautaire a également convergé avec certaines des réflexions conduites autour d’un exercice libéral moins isolé, débouchant par exemple dans les années 1980 sur le concept de « développement sanitaire » porté par le SNMG puis expérimenté dans le cadre de rares expériences, dont celle de « Lubersac santé » conduite par Anne-Marie Soulié est la plus connue.

6Du début des années 1950 jusqu’aux années 1980, l’offre ambulatoire s’est ainsi développée de façon considérable dans un cadre quasi-exclusivement libéral et sans grande contrainte en termes d’organisation, si ce n’est une saturation relative de l’offre dans certaines zones géographiques. Même si cela paraît étonnant aujourd’hui, des directions régionales des affaires sanitaires et sociales avaient ainsi mis en place, au sein de leurs échelons statistiques, des cellules d’accueil pour aider les jeunes médecins en identifiant pour eux les zones à moindre densité où pouvoir encore s’installer. C’est dans ce contexte que l’instauration d’un numerus clausus en 1971 constitue un élément vraiment marquant en termes d’organisation, même si ses effets ne se font pleinement sentir qu’aujourd’hui.

7A contrario, l’organisation hospitalière s’est profondément transformée durant la même période. La réforme hospitalière de 1958, inspirée et impulsée par Robert Debré, en a refondé toute l’architecture, notamment avec la création des centres hospitaliers universitaires. Ultérieurement, la loi hospitalière de 1970 et l’instauration de la carte sanitaire marquent le début d’un long processus de structuration territoriale de l’offre hospitalière publique et privée, accompagné de modifications profondes des procédures d’allocations des ressources (passage au budget global, puis à la T2A). Autrement dit, face à une offre hospitalière de plus en plus structurée et organisée correspondait une myriade d’acteurs ambulatoires de plus en plus nombreux, mais à la pratique toujours organisée de façon très individuelle, à quelques exceptions près comme les tours de garde.

8Dans les années 1980, trois phénomènes, en se conjuguant, vont mettre en évidence l’inadaptation grandissante des modalités d’organisation et de fonctionnement du secteur ambulatoire et de son articulation avec le secteur hospitalier. En premier lieu, le vieillissement progressif de la population et l’allongement de la durée de la vie se traduisent par un nombre croissant de personnes en situation de dépendance ou présentant une affection chronique. Les conséquences du premier choc pétrolier et les difficultés économiques successives entraînent ensuite la disparition du « plein emploi » et l’accroissement du nombre de personnes présentant de graves difficultés sociales, financières et de santé. Enfin, l’irruption du sida met structurellement en échec un système avant tout curatif, manquant de coordination et accordant trop peu d’attention à l’avis ou aux souhaits des patients. Ces trois situations sont autant de révélateurs des difficultés ou du manque d’articulation entre soignants, entre ville et hôpital, entre sanitaire et social. Dans les trois cas également, le caractère ponctuel du paiement à l’acte apparaît inadapté à des prises en charge longues, sans rendre possible le financement des temps de coordination et de relation entre professionnels.

9Pour dépasser ces limites, émerge progressivement la notion de « réseau », d’abord de façon relativement informelle et peu administrée, puis de façon plus encadrée : réseaux « Soubie » prévus par les ordonnances de 1996, dotations nationale et régionale de développement des réseaux (DNDR et DRDR), fonds d’intervention, etc. Les premiers réseaux sont fortement centrés sur l’amélioration de la coordination entre les acteurs de soins et ceux du social ou du médico-social pour mettre en œuvre une prise en charge globale, notamment dans le domaine gérontologique. Les réseaux par pathologie, ou réseaux de soins, sont davantage axés sur l’articulation « ville-hôpital », tout en incluant les autres dimensions. Progressivement, la place des patients est davantage reconnue et on parle alors de réseaux « centrés sur le patient » pour les distinguer de réseaux organisés en partant des besoins des professionnels. À la dimension curative, s’ajoutent ensuite les dimensions préventive, palliative ou de réadaptation. On parle alors de réseaux de santé et non plus de réseaux de soins. Outre des effets positifs sur l’organisation et la coordination des acteurs, les réseaux ont permis de faire admettre la nécessité de financer cette coordination, ainsi qu’à titre dérogatoire des prestations nouvelles ne figurant pas à la nomenclature. Ils ont également démontré toute la richesse et tout l’intérêt de la coopération entre les différents professionnels pour redonner à chacun sa véritable valeur ajoutée.

10Toutefois, même si les réseaux se sont multipliés en France, parfois de façon assez systématique comme dans le cas des réseaux « cancérologie », le nombre de patients pris en charge par des réseaux reste très limité. Par ailleurs, la segmentation des réseaux dans le cadre d’une multiplication thématique s’est heurtée à la capacité d’absorption » des acteurs de terrain. Un généraliste, une infirmière ou un autre acteur peuvent en effet être sollicités par une multitude de réseaux leur demandant tous du temps pour la coordination, la formation, etc. Il en résulte un phénomène d’asphyxie. Vouloir faire du développement de réseaux thématiques un mode d’organisation globale de l’offre ambulatoire conduit ainsi à une impasse sur le terrain.

11Ce constat est d’autant plus frappant que les réseaux n’ont pas apporté de réponse à deux problèmes ressentis avec de plus en plus d’acuité à la fin des années 1990 et au début des années 2000 : d’une part celui de l’organisation de la permanence des soins, d’autre part celui de la démographie médicale et de la répartition géographique des professionnels. Dans ce nouveau contexte, l’encouragement à des exercices regroupés est apparu comme solution à la fois pour faciliter la permanence des soins, améliorer la qualité des soins et rendre plus attractives les conditions d’exercice dans certaines zones. Dans un premier temps, il s’est agi de favoriser la création de maisons « médicales » regroupant surtout des médecins généralistes, partageant à la fois de la logistique, des outils d’amélioration des pratiques et de la coordination. Cette première étape a débouché sur la notion plus aboutie de « maison de santé », basée sur une logique de regroupement pluri-disciplinaire au-delà des seuls médecins, intégrant aussi la prévention et la prise en compte des besoins d’une population à desservir. Le concept de maison de santé se trouve ainsi à la convergence des différents enjeux apparus ces dernières années : permanence des soins, lutte contre la démédicalisation géographique, organisation territoriale, collaboration entre professionnels de santé, nouveaux modes de rémunération, prises en charge des maladies chroniques et des situations de dépendance ou de handicap, développement d’approches préventives, etc. Cette réponse des maisons de santé, par certains aspects plus globale que celle des réseaux de santé, suscite aujourd’hui un engouement certain. Qu’en penser au vu des leçons du passé ?

Tirer les leçons du passé

12Depuis 30 ou 40 ans, face aux difficultés du système de santé et de protection sociale, de nombreuses solutions ont été présentées comme susceptibles d’améliorer quasi miraculeusement la situation, soit en accroissant les connaissances, soit en se dotant de nouveaux outils. Nous avons ainsi été invités à fonder beaucoup d’espoir sur le développement de l’épidémiologie ou de l’économie de la santé. Il a fallu aussi croire à l’informatique médicale, au PMSI, à la prévention, au budget global, à la création des ARH, aux réseaux de santé, au dossier médical personnel, aux maisons de santé et prochainement aux agences régionales de santé. Nous avons ainsi cédé collectivement et régulièrement à une sorte de « pensée magique » faisant de l’outil, intéressant en soi, le vecteur d’une solution globale hors de proportion. La première leçon est donc d’éviter cette utopie opératoire pour ne pas faire des maisons de santé LA solution, mais un des moyens d’améliorer la situation.

13Il ne s’agit pas en effet de réduire l’enjeu à l’une de ses dimensions. La structuration de l’ensemble des acteurs de l’offre ambulatoire constitue l’enjeu essentiel. Permanence des soins, implantation géographique, collaboration entre professionnels ne sont que des déclinaisons thématiques de cet enjeu. Cette structuration ambulatoire est aujourd’hui indispensable pour passer d’une organisation hospitalo-centrée à une organisation ambulo-centrée, d’une logique curato-centrée à une logique prévento-centrée et enfin d’une approche structuro-centrée à une approche centrée sur la population.

14Dans ce cadre, il ne faut pas se tromper de contexte. La réalité d’aujourd’hui n’a plus grand chose à voir avec celle de 1945. D’abord épidémiologiquement, médicalement, socialement et économiquement. Ces quatre aspects sont bien connus, mais on peut en souligner certains traits. Le poids des maladies chroniques est beaucoup plus important. Le savoir médical et les possibilités diagnostiques et thérapeutiques sont considérables, conduisant à une spécialisation de plus en plus poussée. Niveau de vie et d’instruction sont beaucoup plus élevés. Enfin, la croissance économique des « Trente glorieuses » n’est plus à l’ordre du jour. Deux changements majeurs sont également intervenus dans le cadre de notre système de protection sociale en santé. Tout d’abord, en 1999, la création de la couverture maladie universelle de base a créé un droit à l’assurance maladie non plus fondé sur la relation au travail, mais fondé sur un critère de résidence en France. À cet égard, la France rejoint les systèmes universalistes de type beveridgien. La réforme de l’assurance maladie en 2004 a également modifié de façon fondamentale l’organisation en place depuis 1945. L’instauration du parcours de soins et du médecin traitant, tout en respectant le libre choix du patient, met en place une sorte de « code de la route » avec des règles à respecter en contrepartie d’un financement solidaire. Aujourd’hui, ce nouveau dispositif est utilisé avant tout pour réduire les remboursements des patients qui s’en affranchissent. On tire encore très peu profit de la possibilité d’associer désormais de façon explicite une clientèle à son médecin traitant. À l’évidence, les maisons de santé, dans la définition de leur projet, dans leur organisation comme dans leur suivi et leur évaluation, auront beaucoup à gagner d’utiliser cette connaissance de la population rattachée à chaque médecin traitant.

15Les principales leçons du passé sont néanmoins des leçons d’ordre méthodologique. Au départ, des initiatives militantes émergent, portées par des professionnels enthousiastes, souvent charismatiques, ayant toujours une implication personnelle très forte, parfois au-delà du raisonnable. Quand ces pionniers réussissent à se faire entendre, les pouvoirs publics passent au?stade de l’expérimentation, débloquent quelques financements… et multiplient les procédures administratives pour les obtenir. La mobilisation des unions régionales de médecins libéraux, voire de l’assurance maladie ou d’autres structures administratives ne suffit pas toujours pour surmonter les obstacles. Les promoteurs s’essoufflent souvent, renoncent en chemin ou parfois renoncent avant même de démarrer. C’est d’autant plus vrai qu’ils doivent à la fois s’engager dans une logique durable alors même que leurs ressources ne sont pas pérennes. Faut-il ainsi continuer à aller d’expérimentation en expérimentation, sans vraiment conclure ? On se trouve ainsi dans la situation d’un constructeur automobile qui n’arriverait pas à dépasser le stade du « concept car » ou celui du prototype, sans jamais aller jusqu’à l’industrialisation et à la généralisation. Au final, il faut admettre que les expérimentations telles que nous les menons sont à la fois très riches d’enseignement mais aussi qu’elles ont un caractère enfermant. Les niveaux d’exigence dont elles sont porteuses, ont souvent un effet repoussoir tant leurs conséquences sur l’implication humaine des acteurs ou sur l’implication des financeurs en interdisent la généralisation. Nous avons énormément de difficultés à passer du « sur-mesure » réservé à quelques-uns à un « prêt-à-porter » de qualité accessible au plus grand nombre.

16À cet égard, la dynamique d’extension du médecin traitant doit pousser à la réflexion. Alors que l’option conventionnelle « médecin référent » de la convention des généralistes de 1998 était choisie par un nombre significatif mais limité de généralistes, la loi de 2004 a abouti en très peu de temps à la généralisation du médecin traitant. Certes, comme cela a été évoqué, l’utilisation actuelle de ce dispositif est très en retrait sur l’ambition portée par le dispositif de médecin référent. Mais l’introduction du parcours de soins et la généralisation de ce rattachement explicite de la population à un médecin marquent une véritable rupture et ouvrent aujourd’hui des possibilités considérables, à condition de vouloir s’en saisir. Autrement dit, alors que l’enjeu du médecin référent était moins le contenu que l’exhaustivité, celui du médecin traitant n’est plus celui de l’exhaustivité, mais celui d’un enrichissement du contenu. Il s’agit désormais d’une formidable opportunité. Comment placer les maisons de santé dans une telle dynamique, à la fois de progrès et de diffusion ?

Nouveau chaînon ou nouvelle approche stratégique ?

17Une des questions centrales est aujourd’hui celle de la structuration et de l’organisation de l’offre ambulatoire. Depuis décembre 2007, les maisons de santé disposent d’une reconnaissance législative et elles ont la possibilité de participer à des expérimentations portant sur de nouveaux modes de rémunération complétant ou se substituant au paiement à l’acte, pour une durée maximale de 5 ans.

18La loi « Hôpital, patients, santé et territoire » introduit de nouvelles dispositions renforçant les outils de structuration de l’offre ambulatoire. Elle prévoit ainsi que les maisons de santé élaborent un projet de santé témoignant d’un exercice coordonné et conforme aux orientations des différents schémas, notamment en matière d’organisation des soins. Elles peuvent recevoir une dotation contribuant à financer l’exercice coordonné des soins. La loi définit également la notion de soins de premiers recours et de médecins généralistes de premiers recours qui doivent être organisés dans le respect d’exigences de proximité, dans une logique de territoires de santé.

19Plus encore, la loi prévoit également, pour assurer les soins de premiers et le cas échéant de second recours, l’existence de « pôles de santé ». Ils peuvent associer des professionnels de santé, mais aussi des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale. Comme les maisons de santé ou les réseaux, ils peuvent recevoir une dotation contribuant à financer l’exercice coordonné des soins. Un pôle peut donc assembler toutes les structures et services existants. Il se définit donc moins comme un lieu, un bâtiment que par sa fonction de structuration des différents acteurs intervenants dans un territoire. Ainsi défini, un pôle de santé n’est pas sans évoquer un “ réseau de santé ”, qui ne serait plus thématique, mais territorial. La coordination des acteurs va ainsi bien au-delà du seul regroupement physique en maison de santé, regroupement qui n’est qu’un moyen parmi d’autres de permettre cette coordination.

20Néanmoins, la loi HPST ne propose pas une véritable stratégie globale en matière d’offre ambulatoire. En ajoutant de nouveaux dispositifs, elle rend même cette offre de plus en plus difficile à percevoir. Vont ainsi cohabiter des formes d’exercice isolé, des formes de regroupement essentiellement limitées aux dimensions logistiques, des formes de regroupement plus ambitieuses en matière d’exercice coordonné, des maisons de santé, des réseaux de santé, des pôles de santé. Cette sorte de balkanisation des pratiques présente un double avantage : introduire de l’innovation sans pour autant trop toucher à l’essentiel. Mais nous sommes plus dans le « restylage » que dans la production d’un nouveau modèle. Dans le même temps, on dégage des enveloppes financières spécifiques mais fermées, on multiplie les procédures dérogatoires, on recourt sans cesse davantage aux enveloppes forfaitaires. Du fait de leur complexité, les mécanismes de financement deviennent de plus en plus opaques. Peut-on ainsi continuer à rester dans cet entre-deux qui semble ménager la chèvre et le chou ?

21Sans doute manque-t-il à toutes ces mesures, chacune intéressante mais qui s’additionnent sans véritable ossature, une définition stratégique à l’instar de celle proposée tout récemment au Québec par le Commissaire à la santé et au bien-être qui, depuis 2006, a notamment pour mission d’observer et d’évaluer le fonctionnement du système de santé et d’en apprécier les résultats pour formuler des avis et des propositions au Gouvernement. Dans son « Rapport d’appréciation de la performance du système de santé et des services sociaux » pour l’année 2009, intitulé « Construire sur les bases d’une première ligne de soins renouvelée : recommandations, enjeux et implications », il propose 10 recommandations (figure 1).

Figure 1

Des recommandations pour une première ligne de soins et un système plus performants

Figure 1

Des recommandations pour une première ligne de soins et un système plus performants

22La figure 2 précise la manière dont ces 10 recommandations ont été construites.

Figure 2

Des recommandations issues d’une intégration des connaissances

Figure 2

Des recommandations issues d’une intégration des connaissances

23Naturellement, il ne s’agit pas de transposer mécaniquement cet exemple, mais tout simplement de reconnaître qu’il est temps aujourd’hui d’engager une réflexion d’ensemble pour sortir d’un mode expérimental ou quasi-expérimental, aujourd’hui trop limité comme outil de conduite du changement.

Conclusion

24Nous nous trouvons aujourd’hui dans une situation paradoxale. Il existe sur le terrain un consensus sur de nombreuses questions : importance des affections chroniques, nécessité de modes de rémunération autres que le paiement à l’acte, intérêt d’un exercice coordonné des soins ou de la coopération entre professionnels, nécessité de la prévention, de l’éducation thérapeutique et de l’accompagnement, place des patients, importance des systèmes d’information, etc. En d’autres termes, il existe un consensus sur la nécessité de travailler autrement, non pas pour renoncer à des valeurs, mais pour adapter pratiques et responsabilité aux conditions d’aujourd’hui. Pour autant, soit on hésite à s’engager dans des voies nouvelles, soit on le fait expérimentalement, sans audace, en rajoutant souvent de la complexité et en multipliant les procédures administratives de contrôle. Sans nier l’intérêt des réformes partielles, n’a-t-on pas besoin d’une mutation plus complète et systémique ? Les propos de Robert Debré qui s’exprimait en 1973 à l’École nationale de la santé publique, à 91 ans, quelques années avant sa mort, sont plus que jamais d’actualité :

25« Vous allez tâcher d’avancer, quelque peu, et vous ferez du très bon travail parce que si les réformes partielles sont importantes, capitales, elles préparent seulement les réformes générales. Donc votre effort ne sera pas vain. Celui que vous avez fait jusqu’à présent n’a pas été vain et celui que vous allez continuer ne le sera pas non plus. Il faut toute une série de réformes locales, partielles, individuelles, personnelles, régionales, nationales, sûrement… ! Mais, pour que soit réalisé ce qui est dans le fond de votre pensée et ce qui est dans le fond de votre doctrine, il faut une réalisation tranchant absolument avec la situation actuelle… C’est une philosophie entière, c’est une pensée globale qui doit inspirer ce changement… Notre doctrine doit aboutir à un changement complet dans les structures : structure de l’hôpital, structure de l’enseignement, structure de l’administration de la santé publique, structure de l’exercice de la profession médicale ».

Notes

  • [1]
    Président de l’INPES. 42, bd de la Libération, 93200 Saint-Denis cedex.
  • [2]
    Cette dynamique a notamment débouché sur la création du Syndicat national des médecins de groupe (SNMG).
Français

Résumé

Fruit d’une longue évolution, l’apparition des maisons de santé traduit le décalage entre les principes historiques d’organisation des soins et la réalité épidémiologique, sociale et économique. Ces nouvelles formes de pratique sont souvent parées de toutes les vertus pour faire face aux enjeux actuels. L’histoire récente nous apprend qu’il faut se garder de céder à la « pensée magique » réduisant la fin aux moyens de l’atteindre. En cas de résultats concluants, le plus dur consiste à passer de l’expérimentation à la généralisation en libérant les énergies et en faisant confiance aux acteurs de terrain. Mais cela nécessite de disposer d’une stratégie d’ensemble en matière d’offre ambulatoire.

Mots-clés

  • maison de santé
  • offre de soins
  • soins ambulatoires
  • protection sociale

Bibliographie

  • 1
    Bourgueil Yann, Le choix de l’assurance sociale et de l’organisation hospitalo-centrée de l’offre de soins, Santé conjugée, n° 37, juillet 2006.
  • 2
    Bourgueil Y., Marek A., Mousquès J., Médecine de groupe en soins primaires dans six pays européens, en Ontario et au Québec, Question d’économie de la santé, numéro 127, Irdes, novembre 2007.
  • 3
    États généraux de l’offre de soins, Journée du mercredi 9 avril 2008. http:// www. sante. gouv. fr/ htm/ dossiers/ egos/ accueil. htm
  • 4
    Schweyer F-X, Levasseur G., La médecine générale en France est-elle réformable ? Communication, Congrès de l’Acfas, Québec, 7 mai 2007. hhttp:// www. medfam. umontreal. ca/ chaire_sadok_besrour/ actualite/ colloque2007/pdf/Schweyer_Levasseur.pdf
Bertrand Garros [1]
  • [1]
    Président de l’INPES. 42, bd de la Libération, 93200 Saint-Denis cedex.
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Mis en ligne sur Cairn.info le 01/10/2009
https://doi.org/10.3917/spub.090.0007
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