CAIRN.INFO : Matières à réflexion

1La Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé [1] fait l’objet d’un certain nombre de critiques récurrentes, évoquées une nouvelle fois à l’occasion de son trentième anniversaire. Ainsi, peut-on entendre ou lire qu’elle ne répond plus aux problématiques actuelles de santé, que ses modalités d’actions sont obsolètes, qu’elle n’est pas efficace, encore moins efficiente, voire utopique et, par conséquent, non opérationnelle. Il faut noter qu’à travers la Charte, ces critiques – qui l’accompagnent depuis sa création – portent en réalité sur le concept même de promotion de la santé. Cet article d’opinion a pour objectif de rappeler ces critiques et d’y apporter des réponses.

2Au préalable et avant d’analyser ces arguments qui relèvent d’un légitime débat scientifique et professionnel, soulignons que d’autres sont moins objectifs car provenant de manière directe ou indirecte de ceux qui n’ont pas intérêt à la mise en place de la promotion de la santé. En effet, parce que la promotion de la santé gène, il existe une convergence d’intérêts pour la discréditer. Des exemples récents portant sur le tabac, l’alcool, ou encore l’alimentation, ont montré le pouvoir de nuisance des groupes de pression industriels et financiers qui s’opposent à la mise en œuvre d’une politique de promotion de la santé, tant elle leur paraît contraire à leurs intérêts économiques. En outre, les principes de la promotion de la santé peuvent aussi bousculer certaines logiques institutionnelles. Il est par exemple plus facile d’organiser une prise en charge par le système de soin des enfants avec troubles d’apprentissage que de s’intéresser aux conditions socioculturelles de la genèse de ces troubles et à l’organisation du système éducatif qui contribue à les aggraver.

3Enfin la méconnaissance est aussi nuisible à la promotion de la santé ; au moins autant que le reste. En particulier dans notre système construit dans une logique biomédicale et centré sur les soins, comment peut-on demander à des acteurs et décideurs de s’inscrire dans une logique de promotion de la santé, à mille lieues de ce qu’ils ont appris, de leur mode de fonctionnement, d’évaluation ou de financement ?

4Ceci étant posé, revenons aux principales critiques.

La Charte d’Ottawa, en retrait des problématiques actuelles de santé ?

5La Charte d’Ottawa met en exergue des préalables indispensables à la santé : « se loger, accéder à l’éducation, se nourrir convenablement, disposer d’un certain revenu, bénéficier d’un éco-système stable, compter sur un apport durable de ressources [et] avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable ». Comment considérer que ce que pose la Charte comme nécessité ne soit plus d’actualité, alors que la crise économique notamment, a mis en évidence la fragilité de ces conditions et ressources et l’impact de leur dégradation sur la santé [2] ?

6Dans le même esprit, la Charte vise « à l’équité en matière de santé ». Cet objectif ne serait-il, lui non plus, pas d’actualité ? Pourtant la situation de la France en matière d’inégalités sociales et territoriales de santé montre que cela reste plus que jamais un défi pour notre système de santé et plus globalement pour notre société.

7Enfin, la Charte, ce sont aussi des leviers d’actions, mettant notamment l’accent sur le caractère intersectoriel de la promotion de la santé qui ne relève pas que du système de soin, ni même seulement du système de santé. Qu’en est-il ? Ces principes d’actions sont au cœur des problématiques actuelles de transformation de notre système de santé : que ce soit le rapport entre politique de santé et « santé dans toutes les politiques » ; l’articulation entre système de soin et système de santé ; la mise en œuvre de la démocratie sanitaire ; la faiblesse de la politique de prévention et des moyens qui lui sont affectés, etc. En France, il est vrai que ces principes peinent à s’installer. La « santé dans toutes les politiques » notamment, si elle imprègne les discours est encore loin d’être appliquée tant les administrations sont construites de manière cloisonnée, chacune protégeant son périmètre. Cette intersectorialité nécessite des adaptations structurelles et fonctionnelles importantes. Il s’agit parfois même de concilier l’inconciliable quand des politiques publiques menées dans différents domaines n’ont pas un objectif sanitaire par nature, ne prennent pas en compte leur possible impact sur la santé et peuvent même avoir des effets délétères.

8Alors, certes, le contexte social et sanitaire a changé en trente ans, il s’est en réalité détérioré, rendant plus que jamais prioritaires les besoins et enjeux, évoqués lors de la promulgation de la Charte, et ayant motivé ses principes d’action.

La Charte d’Ottawa, obsolète dans ses modalités d’actions ?

9Depuis quelques années, certains jugent les leviers de prévention et de promotion de la santé dépassés et inefficaces, mettant en avant de « nouvelles méthodes de prévention » en particulier basées sur l’apport des neurosciences, de modèles psycho-cognitifs d’influence du comportement ou de nouvelles technologies. Ces critiques révèlent souvent une profonde ignorance de la promotion de la santé, assimilant par exemple la prévention à la communication médiatique sur la santé et font parfois abstraction – sous couvert d’efficacité – de l’autonomie des personnes et des communautés, principe majeur de la promotion de la santé [3].

10Par ailleurs, l’évolution des travaux scientifiques invite certains partisans de la promotion de la santé à considérer comme nécessaire une mise à jour des principes de la Charte. Ceci pour notamment prendre en compte la question des déterminants sociaux de la santé et des leviers d’actions inhérents, tels qu’argumentés dans le fameux rapport de 2008 de la Commission des Déterminants sociaux de la Santé de l’Organisation mondiale de la santé [4]. Au contraire, nous préférons considérer la Charte comme un acquis, un cadre intégrateur, une base sur laquelle s’appuyer, qui a le mérite de la simplicité et de la robustesse. La question des déterminants sociaux, pour reprendre cet exemple, est-elle antinomique avec la Charte ? Ou au contraire, la force de la Charte n’est-elle pas justement de pouvoir intégrer les évolutions scientifiques et les problématiques les plus récentes et en proposer une grille de lecture cohérente ? En effet, les cinq axes de la Charte peuvent aisément intégrer l’ensemble des leviers proposés dans le cadre de la lutte contre les inégalités sociales de santé.

La Charte d’Ottawa (et la promotion de la santé), inefficace et inefficiente ?

11Les acteurs de promotion de la santé se heurtent souvent à une forme de « procès » en efficacité et en efficience. Il leur incombe de prouver, pour chaque action, que ce qu’ils proposent est efficace. Il leur est imposé de justifier continuellement ce choix. Pourtant, il y a dans le domaine, et ce depuis plus de 20 ans, une littérature fournie qui montre que la promotion de la santé, notamment par l’action sur les politiques publiques et les environnements, est efficace, efficiente, voire rentable, en particulier comparée à des mesures de prévention individuelles et au soin [5]. La promotion de la santé est efficace et efficiente. Le problème réside davantage dans la méconnaissance de ces données, le système français n’ayant à ce jour aucun espace en permettant la diffusion.

La Charte d’Ottawa, utopique ?

12Certains affirment l’impossibilité de mettre en place les principes de promotion de la santé, de par sa vision utopique et irréaliste de l’action de santé publique. Pourtant ces principes imprègnent aujourd’hui les politiques publiques de nombreux États (citons l’Australie et la Norvège). Au niveau international, l’exemple de la Convention Cadre pour la Lutte Antitabac, premier traité international signé sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé, montre qu’il est possible de déployer des stratégies de politiques publiques saines qui s’avèrent efficaces.

13En France aussi, si la Charte d’Ottawa est rarement citée explicitement, ses principes se diffusent néanmoins peu à peu. Citons par exemple le développement de la démocratie sanitaire ; les contrats locaux de santé et le comité interministériel pour la santé, comme outils possibles d’intersectorialité ; de grands plans comme le plan santé au travail ou le programme national nutrition santé avec des mesures couvrant les différents axes de la Charte, etc. Plus récemment, la Stratégie nationale de santé, lancée en 2013, constitue un précédent. C’est en effet la première fois qu’il y a en France une affirmation aussi forte et cohérente des principes de promotion de la santé dans une politique publique. Nous ne pouvons que nous en réjouir, même si ils sont encore peu opérationnalisés. Ces principes sont en effet difficiles à mettre en œuvre car ils nécessitent d’interroger, voire de modifier, les fondements du système de santé. Or ceci prend du temps.

14En conclusion, la Charte d’Ottawa a trente ans, certes. Mais elle représente un ensemble fait de principes, de valeurs et d’actions et un nombre considérable d’acteurs et d’institutions l’ayant investie. Elle représente une forme de réponse pertinente aux enjeux majeurs d’aujourd’hui. Ses leviers sont prouvés efficaces et efficients, ils peuvent constituer un cadre intégrateur à même d’accueillir les évolutions contextuelles et scientifiques en santé publique. Alors la Charte est-elle encore pertinente ? Plus que jamais. Tant dans ses dimensions principielle qu’opérationnelle, il n’est pas temps de l’abandonner : il est plus que temps d’intensifier son déploiement.

15Aucun conflit d’intérêt déclaré

Français

La Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé fait l’objet d’un certain nombre de critiques. Ainsi, peut-on entendre ou lire – 30 ans après sa promulgation – qu’elle ne répond plus aux problématiques actuelles de santé, que ses modalités d’actions sont obsolètes, qu’elle n’est pas efficace, encore moins efficiente voire utopique et, par conséquent, non opérationnelle.
Nous pensons au contraire que la Charte représente une réponse pertinente aux enjeux majeurs d’aujourd’hui. Ses leviers sont prouvés efficaces et efficients, ils peuvent constituer un cadre intégrateur à même d’accueillir les évolutions contextuelles et scientifiques en santé publique. Il n’est ainsi pas temps de l’abandonner, mais au contraire d’intensifier son déploiement.

Mots-clés

  • promotion de la santé

Références

  • 1
    Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé. OMS : Genève ; 1986.
  • 2
    HCSP. Crise économique, santé et inégalités sociales de santé. HCSP : Paris ; 2016.
  • 3
    Cambon L, Ferron C. Opinion de la Fédération nationale de l’éducation et la promotion de la santé sur le Rapport « Nouvelles approches de la prévention en santé publique ». Santé Publique 2011;23(2):143-9.
  • 4
    OMS. Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé : rapport final de la Commission des Déterminants Sociaux de la Santé. OMS : Genève ; 2008.
  • 5
    IUHPE. The Evidence of Health Promotion Effectiveness: Shaping Public Health in a New Europe. A Report for the European Commission. IUHPE: Paris; 2000.
François Alla [1]
  • [1]
    Université de Lorraine – Faculté de médecine – École de santé publique – Avenue de la Forêt de Haye – 54505 Vandœuvre-lès-Nancy cedex – France.
Mis en ligne sur Cairn.info le 29/12/2016
https://doi.org/10.3917/spub.166.0717
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